集束化護理干預在預防重型顱腦損傷患者呼吸機相關肺炎中的應用觀察

江西省贛州市會昌縣人民醫院（342600）許雪娣

重型顱腦損傷是指傷后昏迷6h以上或再次昏迷，主要是由間接暴力或直接暴力引起的顱腦組織損傷。臨床癥狀表現為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓、感覺障礙、失語等，常伴有呼吸障礙，嚴重危害患者的身體健康，臨床治療需借助呼吸機輔助呼吸，而機械通氣中呼吸機相關性肺部感染發生率較高，嚴重影響患者預后[1][2]。出現VAP的患者撤機困難，住院時間增加，醫療費用增加。長時間無法控制肺炎癥狀，甚至會出現機械通氣失敗，患者死亡，其死亡率在30%以上[3]。VAP一般被認為和機械通氣時間緊密相關，重型顱腦損傷后機體各項機能下降，常有昏迷不能進食，自主活動困難或喪失、二便失禁等，機體抵抗力下降，以及各種侵入性操作多也會導致肺部感染機會增加。預防VAP是促進重型顱腦損傷患者早日康復的重要一環，本院自2018年7月正式針對重型顱腦損傷患者實施集束化護理干預，觀察實施前后預防VAP的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2017年1月～2018年6月本院ICU收住的重型顱腦損傷使用呼吸機的95例患者為對照組，2018年7月～2019年12月本院ICU收住的重型顱腦損傷使用呼吸機的95例患者為觀察組。入組患者均簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會批準。納入標準：①均有明確的外傷史，經頭部CT、MRI等影像學確診為顱腦損傷；②患者無機械通氣禁忌證，③行氣管插管呼吸機輔助呼吸。排除標準：①患者有嚴重心肝腎功能障礙。②原有肺部感染性疾病。③多臟器合并傷。④格拉斯哥昏迷評分(GCS)＞8分。對照組男49例，女46例，年齡20～78歲，平均年齡（47.84±5.64）歲，車禍56例，高處墜落傷24例，其他15例；觀察組男47例，女48例，年齡19～76歲，平均年齡（48.16±5.42）歲，車禍55例，高處墜落傷23例，其他17例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理：遵醫囑予吸氧、吸痰、生命體征監測，每日進行口腔護理、皮膚護理及防壓瘡等基礎護理，每日行喚醒和脫機評估。如病情許可，予患者半臥位，床頭抬高30°～45°。

1.2.2 觀察組 實施集束化護理干預。針對每個可能導致VAP的誘因制定預防措施：①洗手：接觸患者前按標準洗手動作進行嚴格的手部清潔，在護理過程中如接觸到呼吸道分泌物、食道反流物等可能的污染源，應當立即重新清洗手部再繼續操作。執行各項護理操作嚴格無菌。②體位：如病情許可，予患者半臥位，抬高床頭30°～45°。③氣道護理：機械通氣時間＞72h的患者進行常規聲門下分泌物吸引，根據患者分泌情況操作，在保持氣道通暢前提下，減少吸引次數。每24h更換一次溫濕交換器。定時檢測氣囊壓力，保持在25～30cmH2O內。在機械通氣過程中需嚴格執行無菌操作，定期進行消毒，呼吸機管道每7d更換一次。輔助患者按時翻身、叩背，使用三步排痰法幫助患者排痰[4]。改善肺功能。④飲食護理：在做鼻飼前，必須要對氣囊壓力進行嚴格監測，以免鼻飼液逆流進呼吸道，引起再次呼吸道感染，進行喂食時，先調整患者姿勢，緩慢勻速給予食物，避免患者誤吸，或發生胃內容物反流[5]。⑤口腔護理：每次口腔護理前，檢測患者口腔pH，依此選擇不同的口腔護理液，每6h執行一次。⑥喚醒與運動：每天間斷停止給予鎮靜劑，進行喚醒，病情觀察與脫機評估。每日3次對患者下肢進行氣壓治療及按摩，防止下肢靜脈血栓。在病情許可下，對機械通氣≥24h患者進行肢體的被動運動，按摩，保持皮膚清潔干燥，加強防壓瘡護理。⑦環境：每日對病房地面、物品用含氯消毒劑擦拭，并對空氣進行消毒，保持室內安靜、空氣流通及一定的溫濕度。⑧特殊群體：關注患者病史，有高血壓、糖尿病史的應給予高密度監護。對年老體弱、抵抗力低下者予保護性隔離，減少探視。制定的措施由專項護理小組實施，由護士長指導操作，定期對護士進行培訓考核，設立相應的獎懲制度。每日檢查數據及護理操作都由當日護理人員記錄并整理成文檔，交予次日當值護理人員對前日護理文檔進行檢查，并與醫生溝通，對存在的問題重新評估，調整護理干預措施。

附表1 兩組患者機械通氣時間、住院時間對比(±s)

附表1 兩組患者機械通氣時間、住院時間對比(±s)

組別 n 機械通氣時間（d） ICU住院時間（d）觀察組 95 7.32±3.49 11.82±4.37對照組 95 9.68±3.68 14.35±4.07 t 4.542 4.129 P 0.000 0.000

附表2 兩組VAP患者呼吸道分泌物中病原菌分布情況對比

1.3 觀察指標 以《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[6]為診斷標準，分別計算兩組VAP發生率；護理進行5日后比較兩組患者出現肺部感染相關情況，機械通氣時間、ICU住院時間、呼吸道分泌物中檢出病原菌的分布情況。

1.4 統計學方法 本次研究應用SPSS20.0軟件處理數據，計數資料用（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，符合正態性分布，行t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發生率對比 對照組出現VAP患者26例(27.37%)，觀察組出現VAP患者14例（14.74%），對照組VAP發生率比觀察組顯著高（χ2=4.560，P=0.033＜0.05）。

2.2 患者機械通氣時間、ICU住院時間 觀察組的機械通氣時間以及住院時間比對照組短，以上差異均有統計學意義（P＜0.05）。見附表1。

2.3 呼吸道分泌物中病原菌分布情況 兩組患者呼吸道分泌物中病原菌分布構成比的差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組的平均病原菌株數比對照組低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

呼吸機是ICU治療呼吸衰竭的常見儀器，重型顱腦損傷后留住ICU的患者往往身體機能下降、免疫力低下、而呼吸機操作具有侵入性，極易帶入病原菌發生感染。進行集束化護理首先要明確VAP的感染途徑及危險因素，感染途徑整理如下：①置入呼吸機氣管時攜帶致病菌，避開上氣道防御系統，直接入侵呼吸系統內部，氣囊上留滯的殘液也極易滋生致病菌，入侵患者體內[7-11]。②吸痰操作中吸引器攜帶致病菌入侵，ICU病患無正常咳痰能力，為保障呼吸道暢通，吸痰是必需的操作，但頻繁的吸痰會增加感染機會，應避免不必要的吸痰操作。③患者長期仰臥，仰臥狀態下細菌進入呼吸道阻礙少，并容易定植，患者半臥已是ICU護理中的常規標準。④ICU患者不能正常進食，需要鼻飼管幫助補充能量，而鼻飼管限制食道括約肌的收縮，胃內容物反流其中可能攜帶的細菌也隨之進入呼吸系統。⑤治療使用的拮抗劑和制酸劑運動會改變食道環境，利于細菌生長。⑥病原菌在口腔中滋生，逐步入侵呼吸道，受藥物的影響，患者口腔環境也可能變化，易滋生的菌群也不同，定期檢測pH，選擇對應的口腔清理液，可減少此途徑的感染。這些感染途徑大多受護理人員手部清潔度的影響，洗手是VAP集束化護理最簡單也最重要的一步，一定要確保每名護士充分了解無菌操作對患者的重要性。劉衛平等[12]對VAP的危險因素進行了較全面的分析，發現老年人群，機械通氣時間過長，肺功能不全，抗菌藥物治療1周以上的患者發生VAP的可能性較高，護理中應當給予特別關注。避免抗菌藥物濫用也是預防重型顱腦損傷患者發生VAP的一環。本次研究中，觀察組的集束化護理阻斷了大部分病菌入侵的路徑，痰液中菌株檢測也顯示觀察組患者接觸病菌較少。范紅柳在相關研究中得出的結論與本研究一致[13]。患者恢復較對照組快，縮短呼吸機的使用時間，進一步降低VAP的發生可能。

綜上所述，集束化護理干預應用于重型顱腦損傷患者VAP的預防可從各路徑阻止病菌入侵，減少VAP危險因素出現，大幅降低VAP發病率，有臨床應用價值。