基于疾病診斷相關分組的腦梗死患者住院費用標準與分組效果

寧傳英

(商丘市第一人民醫院 病案科，河南 商丘 476000)

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)作為醫?？刭M的重要工具，是醫院精細化、科學化管理模式的需要，這對粗放式擴張的按項目付費提出了較大的挑戰。DRGs作為精細化管理工具被廣泛應用于支付、預算管理、績效考核、資源配置等多個方面，推動醫療衛生體制綜合改革，充分發揮三級醫院收治疑難危重患者的功能定位[1-2]。2019年國家公布30個DRGs支付試點城市，國家醫療支付方式改革快速穩步推進，這對醫院的發展提出了新的挑戰。本研究選擇對人類健康和生命極具威脅的腦梗死入手，基于DRGs探討腦梗死患者住院費用構成以及影響因素，以期為DRGs分組本地化過程提供參考。

1 資料與方法

1.2 研究內容以DRGs分組為基礎，分析腦梗死患者住院費用的影響因素，分析各DRGs組費用構成、費用標準、影響因素及醫療資源消耗等情況，為本地區DRGs付費的開展及支付標準的制定提供一定參考依據。

2 結果

2.1 不同因素對住院費用的影響年齡、醫療付款方式、住院次數、出院時間、是否轉科、住院時間、入院途徑、伴隨病個數與住院費用有關(P<0.05)。性別與住院費用無關(P>0.05)。見表1。

2.2 住院費用多因素logistic回歸分析將表1中有統計學意義的因素納入多因素logistic回歸分析，此處住院費用以中位數為界，分為低費用組與高費用組。醫療付款方式、是否轉科、住院時間、伴隨病個數是住院費用的正向影響因素，年齡、住院次數、出院時間、入院途徑是住院費用的負向影響因素(P<0.05)。住院時間越長、伴隨病個數越多患者住院費用越高，轉科患者住院費用更高，新農合患者住院費用高于城鎮醫保，首次住院者住院費用更高，急診入院者住院費用高于門診入院者，2019年出院者住院費用高于2020年。見表2。

表1 住院費用影響因素的單因素分析[M(P25，P75)，元]

表2 住院費用多因素logistic回歸分析

2.3 基于DRG住院費用標準分析BR25組、BR23組、BR21組的CV≤0.8，表示每組的組內變異越小，組內同質性越好。RIV為0.87，組間異質性好。3個DRG組均無線外患者。根據分組器結果，BR21組、BR23組、BR25組CV、權重、住院時間、住院費用比較，差異有統計學意義(P<0.001)。BR21組CV、權重大于BR23組和BR25組，BR21組住院時間長于BR23組和BR25組，BR21組住院費用高于BR23組和BR25組(P<0.017)。BR23組CV、權重大于BR25組，BR23組住院時間長于BR25組，BR23組住院費用高于BR25組(P<0.017)。見表3。

表3 不同DRG編碼患者住院費用標準比較

2.4 DRG組住院費用構成3組藥品費占比均較高，其次是診斷費、醫療服務費、治療費。3組自付比例、醫療服務費占比、診斷費占比、治療費占比、藥品費占比、抗菌藥物費占比、耗材費占比比較，差異有統計學意義(P<0.05)。BR21組自付比例和藥品費占比低于BR25組，BR21組醫療服務費占比、治療費占比、抗菌藥物費占比和耗材費占比均高于BR25組(P<0.017)；BR21組診斷費占比與BR25組比較，差異無統計學意義(P>0.017)。BR21組醫療服務費占比、治療費占比、抗菌藥物費占比和耗材費占比均高于BR23組，BR21組藥品費占比低于BR23組(P<0.017)；BR21組自付比例、診斷費占比分別與BR23組比較，差異無統計學意義(P>0.017)。BR23組自付比例和藥品費占比低于BR25組，BR23組醫療服務費占比和診斷費占比高于BR25組(P<0.017)；BR23組治療費占比、抗菌藥物費占比、耗材費占比分別與BR25組比較，差異無統計學意義(P>0.017)。見表4。

表4 不同DRG組住院費用構成分析(%)

2.5 DRG組住院費用多因素logistic回歸分析住院時間、住院次數、出院時間是BR25組住院費用的影響因素(P<0.001)，見表5。住院時間、醫療付款方式、住院次數、出院時間、是否轉科、入院途徑是BR23組住院費用的影響因素(P<0.001)，見表6。住院時間、住院次數、是否轉科、出院時間是BR21組住院費用的影響因素(P<0.05)，見表7。

表5 BR25組住院費用影響因素的logistic回歸分析

表6 BR23組住院費用影響因素logistic回歸分析

表7 BR21組住院費用影響因素的logistic回歸分析

3 討論

隨著醫療支付方式從按項目付費轉向按病種付費多元復合方式的轉變，DRG作為國家改革設想的突破口在全國推廣試點，是加快醫院精細化管理的催化劑。DRG在國際上已經被廣泛應用于醫保支付體系、學科建設、績效評價等精細化管理方面。在我國因各地發展水平、疾病譜構成等差異的存在，在實踐應用DRG的過程中應參考本地化特征，采取因地制宜的方式建立起符合各地實際的疾病分類標準。腦梗死致死率高達80%，本研究旨在通過分析DRG付費實施對腦梗死患者住院費用的影響，總結住院費用的影響因素及費用標準的制定情況，為本地區付費政策調整和醫院質量管理提供依據。

在本研究中，腦梗死患者住院費用受伴隨病個數、轉科因素、住院時間、醫療付款方式等因素的影響，其中醫療付款方式、是否轉科、住院時間、伴隨病個數是影響住院費用的正向因素，年齡、住院次數、出院時間、入院途徑是負向因素。住院時間越長、伴隨病個數越多患者住院費用越高，轉科患者住院費用更高，新農合患者住院費用高于城鎮醫保，首次住院者住院費用更高，急診入院者住院費用高于門診入院者，2019年出院者住院費用高于2020年。對于DRG分組來說，最好的分組效果是組內同質性好，組間異質性高。本研究中腦梗死患者的DRGs分組方案組內差異小，組間異質性高，可以說明本研究中分組較合適。BR25組權重最大，費用標準最高，故醫療資源消耗最高。腦梗死患者的合并癥或伴隨病是DRGs分組的重要依據之一。伴隨病個數直接影響住院費用，腦梗死伴重要合并癥與伴隨病的費用標準高于腦梗死不伴合并癥與伴隨病者。合并癥與伴隨病直接影響著患者的診療難度，關系到患者的診療過程及效果，是腦梗死患者診療過程中需要特別重視的問題。分析住院費用構成發現各個DRG組藥品費占比均較高，其次是診斷費、醫療服務費、治療費等。BR21組醫療服務費、治療費、抗菌藥物費、耗材費占比均高于BR23組和BR25組，BR21組藥品費占比低于BR23組和BR25組。隨著病情的變化，內科治療中藥品費占比會相對較高。因腦梗死病因、部位不同及患者基礎疾病不同，部分患者需轉科接受綜合治療。轉科患者住院費用較高，在DRG支付具體實踐中需要特別關注患者是否轉科。在DRGs分組時，應充分考慮各種情況，尤其是對轉科患者的分解處理。

DRGs分組結合臨床經驗和統計學的CV，分組結果可以更完整地表達醫療資源消耗情況。將臨床特征、病情復雜程度相當和醫療資源消耗相似的患者納入同個DRG組，組內同質性高，組間異質性大，權重充分客觀反映醫療服務價值和醫務人員的技術勞動價值[5-6]。各DRG組的影響因素可作為費用控制的關鍵點，線外患者情況應成為重點關注對象，住院費用構成作為內部結構調整的依據。制定較為合適的DRG分組方案需要臨床醫生和編碼員的共同參與。臨床醫生正確填寫病案首頁及疾病診斷相關信息，編碼員完整體現信息，以此為腦梗死患者的DRGs準確分組及后期本地化奠定基礎。

DRGs醫保支付方式在全國范圍內不斷推進，醫院管理者、臨床一線醫生，特別是病案科編碼人員需要深入了解DRGs技術原理，掌握臨床疾病及診療特點，正確書寫疾病診斷，正確編碼，運用DRGs工具促進疾病結構調整和學科發展，持續促進診療能力的提升[7]。作為醫院管理者，不僅要重視DRGs分組本地化的過程，了解DRGs分組存在的相關問題，推動DRGs管理工作在本地化的過程中更加貼合地區經濟、疾病特點，為醫保支付方式的選擇提供參考，還需要在進行DRGs分組分析時，加強與醫保部分的信息溝通，做好盈虧監測，分析病種費用構成，調整病種收入結構，加強病種成本控制。在推進DRGs的過程中，需要持續不斷地更新信息，以使其更好地應用于醫療支付中。