維持性血液透析尿毒癥患者微炎癥狀態與臨床預后的相關性分析

李 丹

廣東省韶關市第一人民醫院腎病風濕科，廣東韶關 512000

維持性血液透析（MHD）是臨床腎臟替代治療的主要手段，可延長患者的生存期，提高其生活質量，但血透患者病死率仍較高，危險因素的尋找一直是血液透析領域的熱門研究點[1-2]。近年來，許多研究表明，機體微炎癥反應狀態與病死率亦密切相關[3-4]。Stenvinkel于1999年提出了有關營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征的理論，描述了尿毒癥患者機體的微炎癥狀態與動脈粥樣硬化、高死亡率及營養不良之間的關系，其核心機制是微炎癥狀態[5]，該狀態可誘發相關血管病變，使腎病進展，增加MHD患者的死亡風險。微炎癥的產生被認為與氧化應激、脂代謝異常、透析液質量、代謝產物蓄積等因素有關。鑒于此，本研究選取95例尿毒癥患者，探究MHD尿毒癥患者微炎癥狀態與臨床預后的相關性，以期為尿毒癥的治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月在我院接受MHD的95例尿毒癥患者的臨床資料，根據患者預后將其分為預后不良組（再住院及死亡，31例）和預后良好組（64例）。

納入標準：（1）男女不限，年齡22～80歲；（2）均于我院開始誘導透析治療，每周≥2次；（3）臨床相關資料完整；（4）符合尿毒癥的臨床診斷標準[6]；（5）均規律透析3個月以上。排除標準：（1）1個月內有創傷、手術及感染史；（2）既往存在自身免疫性及風濕性疾病史；（3）惡性腫瘤；（4）6個月內曾接受免疫抑制劑治療；（5）精神障礙不能配合治療；（6）有腎移植病史。

1.2 方法

根據患者病情予以葉酸、維生素B12、磷結合劑、活性維生素D、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、鈣離子拮抗劑、左卡尼汀等對癥支持治療。

所有患者常規進行MHD，采用血液透析機（日本Nipro Surdial，Surdial-55）對患者進行透析治療，透析器均為一次性使用，膜材料為三醋酸膜及聚楓膜，面積為1.4～1.5m2，透析用水為反滲水及碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500mL/min，透析液溫度為36.0～36.8℃，鈉濃度為136～145mmol/L。采用普通肝素或低分子肝素抗凝治療，均應用自體動靜脈內瘺，血流量為200～280mL/min，每周透析2～3次，4h/次。

1.3 觀察指標

（1）收集所有患者的基礎資料，如性別、年齡、基礎疾病等。（2）記錄并分析兩組患者的炎癥因子[C反應蛋白（CRP）、血清β2微球蛋白（β2-MG）]、貧血指標 [紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（HCT）、網織紅細胞計數（Rtc）]、營養指標[血清清蛋白（ALB）、血清鐵蛋白（SF）]及體重指數 [BMI，BMI指數 = 體重（kg）/身高2（m）]等。應用分離膠加促凝劑真空采血管晨取患者透析前外周靜脈血5～8mL，分離血清冷凍保存待用，將血清置于全自動生化分析儀，記錄RBC、Hb、HCT、Rtc、ALB、SF等指標水平，采用免疫透射比濁法測定CRP、β2-MG水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件處理本研究數據，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；多因素采用Logistics回歸分析，相對風險OR值越大，表示相關因素危險程度越高。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、透析時間、基礎疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組炎癥指標比較

預后不良組患者的CRP水平高于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的β2-MG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者炎癥指標比較（±s）

表2 兩組患者炎癥指標比較（±s）

組別 n CRP（mg/dL） β2-MG（μg/mL）預后不良組 31 35.12±11.34 3.87±0.89預后良好組 64 29.41±8.11 3.65±0.84 t 2.813 1.174 P 0.006 0.243

2.3 兩組貧血指標比較

預后不良組患者的RBC、Hb水平均低于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者的HCT、Rtc水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者貧血指標比較（±s）

表3 兩組患者貧血指標比較（±s）

組別 n RBC（×1012/L）Hb（g/dL）HCT（%）Rtc（×109/L）預后不良組 314.12±1.03 86.12±12.6537.24±3.2165.63±12.98預后良好組 644.53±0.87 93.56±10.9438.11±3.1561.32±12.25 t 2.026 2.952 1.254 1.577 P 0.046 0.004 0.213 0.118

2.4 兩組營養指標比較

預后不良組患者的血清ALB、SF水平低于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者的BMI水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者營養指標比較（±s）

表4 兩組患者營養指標比較（±s）

組別 n ALB（g/L） SF（ng/mL） BMI（kg/m2）預后不良組 31 30.25±4.15 179.21±25.33 18.16±3.65預后良好組 64 34.43±3.71 190.65±24.62 19.18±3.54 t 4.952 2.104 1.304 P 0.000 0.038 0.196

2.5 MHD尿毒癥患者預后的多因素分析

將表1～4的單因素分析中影響預后的5個因素作為自變量（按實際值分析），以是否預后良好作為因變量（否=0，是=1）進行條件Logistics回歸分析。結果顯示，CRP水平高、ALB水平低為MHD尿毒癥患者預后不良的獨立影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 MHD尿毒癥患者預后不良的Logistics多因素分析

3 討論

近年來，相關研究表明，MHD可使機體處于微炎癥狀態，其表現為機體處于慢性炎癥的狀態，在應對刺激時，相關細胞及炎癥因子不能正常合成或釋放，亦或是相關因子成倍釋放，導致細胞處于長期應激狀態而不能對外界刺激作出有效反饋，使機體長期處于微炎癥狀態[7-8]，該狀態常隱匿存在，其可通過不同機制使患者機體出現貧血、營養不良、血管硬化等表現，繼而影響患者預后[9-10]。血液透析使用的血管通路存在反復使用引發持續及潛在感染的風險，透析液被污染亦可刺激炎癥因子的產生。上述因素相互影響，不斷加重患者微炎癥狀態，導致級聯炎癥反應，出現組織及器官的損傷，進而影響患者的生存率。尿毒癥患者的腎病進展已處于終末期，機體若長期存在炎癥因子，會出現貧血、骨骼疾病、認知障礙等，進一步加快病情惡化。隨著透析技術的不斷提高，許多尿毒癥患者的生存周期得以延長，如何降低透析并發癥進而改善患者預后是腎內科亟待解決的重要課題[11-12]。

本研究結果顯示，預后不良組患者的CRP水平高于預后良好組，且RBC、Hb、ALB、SF水平均低于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）；多因素Logistics分析顯示，CRP水平高、ALB水平低均為MHD尿毒癥患者預后不良的獨立影響因素（P＜0.05），與楊小平[13]和趙曉晶[14]的部分研究成果具有一致性。分析原因，可能為尿毒癥患者因腎功能基本喪失，無法排出體內大量代謝廢物，包括糖基化終末代謝以及晚期蛋白氧化代謝產物，透析過程中大量補體活化，同時刺激了炎癥因子的大量釋放，血細胞接觸透析膜后會由于相容性不良亦會刺激相關因子的釋放，最終形成微炎癥狀態，進而影響機體的內環境造成各種因子體內失衡。既往文獻指出，透析患者體內CRP升高發生率已達50%，與尿毒癥患者的死亡密切相關，可引起生化指標、營養狀況等諸多方面的惡化[15]。尿毒癥患者存在蛋白尿，尿中不斷在丟失蛋白，且透析時亦會損失氨基酸及蛋白質，導致低白蛋白血癥的發生，ALB可抑制體內過氧化及溶血反應，還可抵抗自由基的產生，一旦機體ALB水平過低，就會導致氧化作用過度、內皮細胞及血細胞受損，使患者出現各種并發癥。此外，還有研究[16]證實，透析時間及RBC、Hb等貧血指標為患者預后的影響因素，與本研究得出的結論存在一定差異，可能是由于樣本量及患者的個體差異所致。本研究樣本量較少，更確切的結果仍需進行大樣本量研究獲得，且微炎癥狀態影響MHD尿毒癥患者預后的具體機制仍有極大探究空間。

綜上所述，MHD尿毒癥患者存在的微炎癥狀態與其臨床預后關系密切，CRP水平升高及ALB水平降低均為此類患者預后不良的獨立影響因素，臨床上可監測MHD患者的CRP及ALB水平，及時采取干預措施，幫助改善患者微炎癥狀態及預后。