血漿D-二聚體水平對(duì)急性心腦血管疾病的診斷價(jià)值分析

阮甜甜 沈利民 周小惠

江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鹽城 224100

心腦血管疾病是臨床上的常見(jiàn)疾病，以中老年人為主要發(fā)病群體[1]。急性心肌梗死（AMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）及急性腦梗死（ACI）均是急性心腦血管疾病的常見(jiàn)類型，患者因動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等導(dǎo)致心臟、大腦及全身組織缺血性改變，誘發(fā)因素復(fù)雜多樣且致殘率、復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，及時(shí)診斷并進(jìn)行綜合干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵步驟[2-4]。近年來(lái)隨著研究的深入，相關(guān)研究[5-6]表示以腦血管栓塞導(dǎo)致的急性心腦血管患者多出現(xiàn)高凝狀態(tài)，機(jī)體的凝血和纖溶功能失調(diào)，以血漿D-二聚體（D-D）為代表的纖維蛋白溶解指標(biāo)會(huì)異常升高，是引起該類疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。基于此，研究者認(rèn)為，D-D作為纖維蛋白的一項(xiàng)降解產(chǎn)物，在心腦血管疾病的診斷方面具有較高的靈敏性，對(duì)于血栓相關(guān)疾病的診斷亦具有一定的特異性。本研究探討D-D在急性心腦血管疾病診斷中的具體應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月～2019年8月收治的疑似心腦血管疾病患者納入本研究，其中疑似急性心肌梗死（AMI）140例，男82例，女58例；年齡46～73歲，平均（60.1±8.1）歲。疑似急性腦梗死（ACI）140例，男87例，女53例；年齡45～74歲，平均（61.2±8.1）歲。疑似不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）140例，男85例，女55例；年齡44～76歲，平均（60.8±8.1）歲。依據(jù)診治指南和標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的臨床綜合診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將疑似患者分為疾病組與非疾病組，其中疾病組中按照病種分為AMI亞組、ACI亞組及UAP亞組。

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者均首次入院檢查，AMI患者心電圖常規(guī)檢查顯示為ST段抬高，且患者臨床癥狀表現(xiàn)為心悸、頭昏、疼痛發(fā)作時(shí)疑似瀕死感，初步診斷為疑似AMI；（2）ACI患者體征檢查中表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木、活動(dòng)不利，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)口角歪斜甚至無(wú)法活動(dòng)，初步診斷為疑似ACI；（3）UAP患者自覺(jué)胸部不適，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)，入院心電圖常規(guī)檢查顯示ST-T改變，初步診斷為疑似UAP；（4）疑似患者后續(xù)在本院接受治療、復(fù)查并確診；（5）患者均進(jìn)行血漿D-D化驗(yàn)；（6）患者和（或）家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并急性肺栓塞、靜脈血栓、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、其他血栓類疾病等可能影響血漿D-D水平的非心腦血管疾病患者；（2）處于感染性疾病急性期、外科手術(shù)或創(chuàng)傷恢復(fù)期的患者；（3）合并惡性腫瘤的患者；（4）妊娠期、哺乳期女性；（5）既往有心腦血管疾病史者。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI依據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)診斷，ACI依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》標(biāo)準(zhǔn)診斷，UAP依據(jù)葛均波、徐永健編著的《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[7-9]。

1.3 方法

全部入選受檢者均使用枸櫞酸鈉采血管采集空腹靜脈血樣4mL，按3000r/min的速度進(jìn)行離心處理，處理時(shí)間為15min；取得血漿后使用Top-700型全自動(dòng)型血凝儀按免疫比濁法檢測(cè)血漿中D-D水平，試劑盒購(gòu)于沃芬醫(yī)療器械公司。比較血漿D-D水平診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷效能，并比較疾病組和非疾病組血漿中D-D水平。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

血漿D-D≥500μg/L為異常標(biāo)準(zhǔn)[10]。依據(jù)血漿D-D檢測(cè)水平對(duì)全部入選患者進(jìn)行診斷，依據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)，分析血漿D-D水平對(duì)急性心腦血管疾病的診斷與金標(biāo)準(zhǔn)間的一致性，計(jì)算其診斷效能，以受試者工作（ROC）曲線參數(shù)AUC評(píng)估診斷價(jià)值，并計(jì)算其對(duì)AMI、UAP、ACI三類急性心腦血管疾病的最佳閾值（尤登指數(shù)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，多組間差異性比較采用單因素方差分析，兩兩對(duì)比采用LSD-t檢驗(yàn)；ROC曲線分析結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：0.5≤AUC＜0.7為診斷價(jià)值較低、0.7≤AUC＜0.9為診斷價(jià)值中等、AUC≥0.9為診斷價(jià)值較高；一致性采用Kappa分析結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：0.8＜Kappa值≤1.0為高度一致、0.6＜Kappa值≤0.8為中度一致、0.4≤Kappa值≤0.6為具有一致性、Kappa值＜0.4為基本不一致。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；截取ROC曲線中右上方點(diǎn)（尤登指數(shù)的最大值為最佳臨界點(diǎn)）即為診斷最佳閾值。

2 結(jié)果

2.1 血漿D-D水平診斷各疾病與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析

血漿D-D水平對(duì)AMI、ACI、UAP診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)間比較，具有高度一致性（0.8＜Kappa值≤1.0，P＜0.05）。見(jiàn)表1～3。

2.2 血漿D-D水平的診斷效能分析

血漿D-D對(duì)于AMI的診斷符合率、靈敏度最高分別為94.29%、97.14%，分別高于ACI（92.14%、92.86%）與UAP（92.86%、94.29%），對(duì)三種心腦血管疾病診斷的特異度均為91.43%。見(jiàn)表4。

表1 血漿D-D水平診斷AMI與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析（n）

表2 血漿D-D水平診斷ACI與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析（n）

表3 血漿D-D水平診斷UAP與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析（n）

表4 血漿D-D水平的診斷效能分析（%）

2.3 不同組別血漿D-D水平比較

疾病組各亞組血漿D-D水平均高于非疾病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各亞組間血漿D-D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（AMI亞組與ACI亞組比較，P=0.094；AMI亞組與UAP亞組比較，P=0.770；ACI亞組與 UAP亞組比較，P=0.147）。見(jiàn)表5。

2.4 血漿D-D診斷各疾病的最佳閾值分析

血漿D-D對(duì)AMI的最佳閾值為1743.580μg/L、對(duì)ACI的最佳閾值為1617.110μg/L、對(duì)UAP的最佳閾值為1652.655μg/L，對(duì)三項(xiàng)心腦血管疾病均具有較高診斷價(jià)值（AUC≥0.9）。見(jiàn)表6，ROC曲線圖見(jiàn)圖1～3。

表5 不同組別血漿D-D水平比較

表6 血漿D-D診斷各疾病的最佳閾值分析

圖1 血漿D-D對(duì)AMI診斷價(jià)值ROC曲線

圖2 血漿D-D對(duì)ACI診斷價(jià)值ROC曲線

圖3 血漿D-D對(duì)UAP診斷價(jià)值ROC曲線

3 討論

心腦血管系統(tǒng)疾病是目前臨床上較為常見(jiàn)且高發(fā)的危重癥，其中AMI、ACI具有驟然發(fā)病、病情危重、預(yù)后較差等特點(diǎn)[11-12]，UAP屬冠心病，以慢性病變?yōu)榛A(chǔ)，介于穩(wěn)定型心絞痛與AMI中間的一種病變階段。因AMI、ACI、UAP主要以動(dòng)脈粥樣硬化為病變基礎(chǔ)，表現(xiàn)出不同程度的凝血功能失調(diào)，其治療方式上雖有不同，但與溶栓、血管修復(fù)等治療理念類似，故本研究將心腦血管科常見(jiàn)的三種疾病類型進(jìn)行探討。隨著我國(guó)急救與臨床醫(yī)療水平的不斷提高，AMI、ACI的救治成功率逐漸升高，但其成功均以迅速、準(zhǔn)確的診斷為基礎(chǔ)，因此各項(xiàng)臨床診斷、檢查手段的相關(guān)研究與應(yīng)用對(duì)于心腦血管系統(tǒng)疾病的診斷、治療均具有重要意義。

目前，血漿D-D水平已作為血栓性病變的診斷標(biāo)志物廣泛應(yīng)用于臨床[13]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白的一項(xiàng)降解產(chǎn)物，正常狀態(tài)下血漿D-D的水平較低，當(dāng)機(jī)體呈高凝狀態(tài)、血栓形成時(shí)血漿D-D可見(jiàn)表達(dá)升高。主要是因凝血狀態(tài)下纖維蛋白原對(duì)于凝血酶發(fā)揮生物活性作用，激活機(jī)體的纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物大量遺留于血液當(dāng)中。經(jīng)γ鏈共價(jià)鏈致使纖維蛋白的降解產(chǎn)物碎片交聯(lián)后形成與γ鏈相連的成對(duì)D片斷[14-15]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病理學(xué)損傷時(shí)，凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)間的平衡被打破，凝血功能出現(xiàn)不同程度的亢進(jìn)，表現(xiàn)為血漿D-D水平升高，而D-D水平不斷升高則表明纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)紊亂，最終導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)極大升高。因此，血漿D-D水平可作為AMI、UAP、ACI等心腦血管疾病診斷的一項(xiàng)重要參考標(biāo)志物。D-D水平可隨著凝血功能的亢進(jìn)程度升高，部分無(wú)臨床癥狀表現(xiàn)，甚至無(wú)凝血功能改變者亦可能出現(xiàn)D-D升高，但其升高水平不一。在心腦血管疾病的診斷中需要對(duì)D-D水平的升高程度進(jìn)行評(píng)估，以提高臨床療效的準(zhǔn)確性。并且，由于AMI、ACI、UAP均具有相同的致病基礎(chǔ)與相似的進(jìn)展過(guò)程，導(dǎo)致D-D對(duì)具體疾病進(jìn)行臨床診斷時(shí)更需要明確的診斷范圍，以提高具體病變甄別診斷的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果表明，血漿D-D水平對(duì)心腦血管疾病診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)間具有高度一致性，提示臨床檢測(cè)D-D可對(duì)AMI、ACI、UAP做出較準(zhǔn)確的診斷。疾病組各亞組血漿D-D水平均高于非疾病組，各亞組間血漿D-D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明心腦血管疾病患者的血漿D-D水平可見(jiàn)顯著升高，但單純檢測(cè)血漿D-D水平難以明確心腦血管疾病的具體病癥。血漿D-D對(duì)AMI的最佳閾值為1743.580μg/L、對(duì)ACI的最佳閾值為1617.110μg/L、對(duì)UAP的最佳閾值為1652.655μg/L，對(duì)三項(xiàng)心腦血管疾病均具有較高診斷價(jià)值，表明血漿D-D檢測(cè)可為心腦血管疾病的診斷提供較準(zhǔn)確參考。本組資料顯示，根據(jù)ROC曲線分別得出血漿D-D水平對(duì)AMI、ACI、UAP的最佳閾值，若患者血漿D-D水平＞1743.580μg/L且符合AMI特征，應(yīng)懷疑為AMI且及時(shí)通過(guò)心臟CTA、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）等相關(guān)檢查盡早明確診斷；若患者血漿D-D水平＞1617.110μg/L結(jié)合患者臨床表現(xiàn)可懷疑為ACI，應(yīng)及時(shí)通過(guò)CT、MRI、數(shù)字減影血管造影DSA等相關(guān)檢查明確診斷；若患者血漿D-D水平＞1652.655μg/L則應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)診斷為UAP，通過(guò)心臟CTA等相關(guān)檢查明確診斷并積極給予相應(yīng)治療，警惕疾病發(fā)展形成AMI等臨床急危重癥。本研究納入樣本較少，因此這一診斷參考值有待進(jìn)一步大樣本校正。

綜上所述，血漿D-D水平對(duì)于心腦血管疾病具有較高診斷價(jià)值，但由于各種誘因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)、血栓相關(guān)性疾病等均可導(dǎo)致血漿D-D水平升高，臨床可通過(guò)觀察血漿D-D水平變化，同時(shí)結(jié)合患者的具體臨床表現(xiàn)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)等其他檢查方法明確診斷。