維持性血液透析患者腦梗死的相關因素分析

胡永瑋 閔群燕 邵 敏

江蘇省太倉市第一人民醫院血透中心，江蘇太倉 215400

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者發生腦梗死的風險是普通人群的4.3～10.1倍[1-2]，且MHD患者發病后死亡的風險明顯高于非透析患者[3]。在普通人群中，腦梗死的傳統危險因素有年齡、男性、糖尿病、高血壓、高脂血癥等，在透析患者中卻存在某些非傳統的致病因素，如鈣磷代謝紊亂、微炎癥狀態、NT-proBNP、透析前后的血壓波動情況，但復習文獻，這些非傳統因素對腦梗死的影響[4-6]卻有不一致之處；同時，在透析患者腦血管病的研究多數集中于出血性卒中，對腦梗死的研究較少。因此，本研究擬通過回顧性分析太倉市第一人民醫院醫院近8年來MHD患者的臨床資料，對影響腦梗死的相關因素進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2019年1月太倉市第一人民醫院血液凈化中心MHD患者233例。分為兩組：腦梗死組（n=22）和非腦梗死組（n=211）。納入標準：（1）接受血液透析治療3個月以上；（2）年齡＞18歲；（3）研究過程中未更改透析方式或退出透析；（4）取得患者知情同意。排除標準：（1）存在慢性心房顫動、心臟瓣膜病、惡性腫瘤、嚴重肝臟疾病患者；（2）由腹膜透析、腎移植轉為血液透析者；（3）難以配合者。透析方式：采用一次性透析器，膜材料為聚砜膜，面積1.5～1.7m2。透析用水為反滲水，標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500mL/min，血流量 200 ～ 300mL/min，3 次 /周，4h/次。采用普通肝素或低分子肝素抗凝；依照《中國急性腦梗死診治指南2014》的診斷標準[7]。

包括年齡、性別、干體重、原發病、透析齡、是否合并糖尿病、透析前后血壓等相關資料。我科常規每3個月完善患者的相關檢查（全自動生化儀檢測血常規、清蛋白、尿素清除指數（Kt/V）、超敏C反應蛋白、血脂、全段甲狀旁腺激素、電解質等；電化學發光法檢測透后血清N端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），所有研究期間的實驗室結果取平均值。

1.2 統計學處理

本研究數據采用SPSS18.0進行統計分析，正態分布的連續變量以（）表示，非正態分布數據如NT-proBNP用M（中位數）、QR（四分位數間距）描述，分類變量以[n（%）]表示，采用t檢驗、方差分析及χ2檢驗等明確亞組間指標的差異；Logistics回歸用于分析發生腦梗死的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入患者233例，平均年齡（43.0±13.8）歲，男120例，女113例，糖尿病腎病患者40例，平均透析時間（67.0±12.4）個月。共發生腦梗死22例，發病率為9.4%（22/233）。

2.2 兩組臨床特征比較

腦梗死組的年齡、NT-proBNP、糖尿病發病率、透析前后的收縮壓和舒張壓差均高于非腦梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05），而其余指標在兩組患者間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.3 MHD患者發生腦梗死的Logistics回歸風險比例模型

在單因素Logistics回歸分析中，透析開始的年齡、糖尿病、透析前后收縮壓和舒張壓差、NT-proBNP均與腦梗死的發生有關（P＜0.05），見表2。進一步行多因素Logistics回歸，分析腦梗死發生的獨立危險因素，發現在多變量Logistics比例風險回歸分析中，包括年齡、糖尿病、透析前后收縮壓差、NT-proBNP均與腦梗死的發生相關，是MHD患者發生腦梗死的獨立危險因素，見表3。

表2 MHD患者發生腦梗死的危險因素（單因素Logistics回歸）

表3 MHD患者發生腦梗死的危險因素（多因素Logistics回歸）

3 討論

本研究顯示，MHD患者腦梗死的發病率為9.4%，明顯高于普通人群的腦梗死發病率（0.3%～0.64%）[8-9]，但略低于既往鄭蘇平等[10]與Findlay等[11]在血透患者中的研究結果（10.8%～11.4%），其原因可能是本次為回顧性研究，部分無癥狀的腔隙性腦梗死患者從未就診，所以導致統計略有偏差。傳統性腦梗死危險因素包括高齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥等[12]，但在本研究中，傳統的危險因素僅高齡及糖尿病進入了回歸方程，其余傳統因素似乎不再適用于MHD患者，和Findlay MD[11]的研究結果一致，意味著這些排除在外的危險因素已經被相關性更大的因素所覆蓋。由于尿毒癥患者中三酰甘油血癥、高血壓發生率普遍較高，可以部分解釋某些傳統因素在此次研究的兩組間差異不大，而進入回歸方程的年齡和糖尿病是無法被改變的因素，因此，更關注某些可改變的非傳統性危險因素。

血透患者在透析過程中經常暴露于非生理性液體和滲透壓變化，加上部分患者心血管系統受損，導致血壓變化比任何其他臨床情況都要大。本研究發現,血透前后收縮壓的波動幅度與腦梗死的發生密切相關，是MHD患者發生腦梗死的獨立危險因素。既往文獻尚未有類似報道，但是FOSIDIAL[13]研究發現了血壓的變異程度不僅是尿毒癥患者心肌梗死等事件的強預測因子，同時也與卒中的發生密切相關。Rothwell等[14]認為，透析前的收縮壓變異程度與腦梗死相關，在普通人群的研究中也發現血壓變異程度可以預測腦梗死的嚴重程度[15]，加之目前普遍認為透析中較大的體液清除速度與收縮壓的較高變異性有關[16]，所以認為血透患者體內血容量的迅速變化、透析前后收縮壓的劇烈波動與患者腦梗死的發生密切相關。透析前后舒張壓差在單因素回歸中體現出了統計學差異，但在多因素回歸中被剔除，其原因一方面可能是舒張壓和收縮壓之間的交互作用所致，另一方面考慮影響舒張壓的因素主要是外周動脈的阻力和心率，與血容量變化的關系不大，所以在本研究中未提示其為獨立危險因素。

本研究入組人群NT-proBNP的中位數為6983pg/mL，明顯較正常升高，其原因考慮與MHD患者的排泄障礙、水負荷過重等均有關。NT-proBNP可由腦組織分泌，腦組織損傷可致其釋放增加。本研究透析后抽血來檢驗NT-proBNP，盡量減少水負荷等對檢查結果的影響，結果發現，高于中位數的患者其發生腦梗死風險是低于中位數組的2.672倍，Winkle等[6]也發現MHD患者的NT-proBNP在不同的四分位數區間，其發生腦梗死的幾率有明顯的差別（P＜0.05），本研究結果與其類似，所以我們認為盡管NT-proBNP在MHD患者中普遍升高，但是在預測MHD患者腦梗死的發生風險和嚴重程度方面仍有一定的意義。

MHD患者比一般人群出現腦梗死的風險更大，在該類患者中需要高度警惕老年及糖尿病患者的腦梗死風險，同時應該常規監測血壓波動情況，控制血糖增長，積極降低NT-proBNP水平，從而降低透析患者的腦梗死發病率。