結(jié)合2019版NPIAP指南談器械相關(guān)壓力性損傷研究進(jìn)展及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)

姜麗萍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

醫(yī)療器械是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不可或缺的一部分。部分重癥患者由于自主活動(dòng)及表達(dá)能力受限，無(wú)法及時(shí)反映器械壓迫造成的不適感，易發(fā)生器械相關(guān)壓力性損傷［1］。有研究顯示，每使用一種醫(yī)療器械，患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加2.4倍［2］。2020年，眾多醫(yī)護(hù)人員參與到新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作中，長(zhǎng)時(shí)間佩戴防護(hù)用具導(dǎo)致部分工作人員額面部受壓，并出現(xiàn)皮膚損傷等現(xiàn)象。為此，本文基于相關(guān)指南分析和文獻(xiàn)回顧，對(duì)器械相關(guān)壓力性損傷進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)提供參考和建議。

1 器械相關(guān)壓力性損傷概述

1.1 相關(guān)概念 器械相關(guān)壓力性損傷（devices related pressure injury,DRPI）是指由于診斷或治療目的使用醫(yī)療器械而導(dǎo)致的皮膚局限性損害，且局部損傷的形態(tài)一般與醫(yī)療器械的形狀一致［3］。 2010 年 Black 等［2］最先提出醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷這一名詞，但并未給出具體定義。2014年，美國(guó)壓力性損傷咨詢(xún)委員會(huì)（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP） 聯(lián)合歐洲壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（European Pressure Ulcer Advisory Panel,EPUAP）及泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA）發(fā)布了第2版《壓瘡的預(yù)防與治療：快速參考指南》。該指南提到醫(yī)療器械導(dǎo)致的相關(guān)壓力性損傷，并給出相應(yīng)防治推薦意見(jiàn)，但未闡釋其明確定義［4］。直至2016年4月，美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì) （National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將“壓瘡”更名為“壓力性損傷”，并對(duì)其分類(lèi)和分期重新進(jìn)行了定義，對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical devices related pressure injury,MDRPI） 做出了明確解釋?zhuān)?］。即由于診斷或治療過(guò)程中使用相關(guān)器械所致，且外觀表現(xiàn)和醫(yī)療器械的樣式或形狀相符的損傷；此種損傷的分類(lèi)應(yīng)使用壓力性損傷的分期系統(tǒng)。對(duì)壓力性損傷概念的明確闡述，有利于臨床護(hù)士對(duì)損傷情況進(jìn)行評(píng)估、診斷及處理。2019年，NPIAP新頒布的《壓力性損傷的預(yù)防與治療：快速參考指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2019版指南”）中，進(jìn)一步將“醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷”簡(jiǎn)化為“器械相關(guān)壓力性損傷”［5］。

1.2 原因及分期 基于Braden和Bergstrom的壓力性損傷病因理論，壓力和組織耐受性是壓力性損傷兩大作用因素［6］。壓力是引起壓力性損傷的主要因素，組織耐受性則反映了皮膚或皮下軟組織承受壓力的能力。2019版指南提出，微環(huán)境對(duì)壓力性損傷的發(fā)生有一定作用。因皮膚表面、皮下組織的溫度以及局部皮膚的濕度均可受皮膚與支撐界面間空氣流動(dòng)的影響，器械的長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)作用可導(dǎo)致局部皮膚組織耐受性下降［7］。有研究顯示，皮膚及軟組織本身對(duì)壓力的耐受能力是發(fā)生壓力性損傷的決定性因素［6-7］。Daniel等的研究表明，肌肉損傷在500 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力持續(xù)作用4 h后即可發(fā)生，而皮膚組織損傷在800 mmHg的壓力持續(xù)作用8 h后才出現(xiàn)。即壓力性損傷的發(fā)生與組織對(duì)壓力的耐受性有關(guān)［5］。另有研究顯示，近29.5%的醫(yī)院獲得性壓力性損傷與醫(yī)療器械的使用有關(guān)，且以1期和2期損傷為主，或可出現(xiàn)深部組織損傷［8］。器械相關(guān)壓力性損傷也可因長(zhǎng)時(shí)間使用不同種類(lèi)的醫(yī)療設(shè)備所致，如鼻胃管、夾板、面罩、頸托、心電圖電極片、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備、動(dòng)靜脈導(dǎo)管等，可發(fā)生于任何與皮膚或黏膜接觸處［8］。DRPI的分期標(biāo)準(zhǔn)與壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)一致。

2 器械相關(guān)壓力性損傷的評(píng)估

2019版指南明確指出，診療行為中應(yīng)考慮到使用醫(yī)療器械的成人存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，且為強(qiáng)正向推薦，即屬于明確要實(shí)施的內(nèi)容［7］。因此DRPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要。①評(píng)估內(nèi)容：主要包括全身因素與局部因素，尤其需評(píng)估壓力性損傷的高危因素，如壓力、摩擦力、剪切力、潮濕度、局部皮膚情況等。②評(píng)估要點(diǎn)：對(duì)與器械接觸部位的皮膚或黏膜進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)檢查受壓部位皮膚是否伴有水腫、潮濕等情況，注意局部皮膚有無(wú)紅腫、疼痛、有無(wú)水泡及破潰發(fā)生。2019版指南的“風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估”部分指出“應(yīng)考慮潮濕的皮膚和體溫升高對(duì)壓力性損傷的潛在影響”，提示評(píng)估中應(yīng)充分考慮局部微環(huán)境的影響［7］。2020年，新冠肺炎疫情期間，一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)時(shí)間穿戴透氣性較差且封閉的防護(hù)用具，加之工作強(qiáng)度大、出汗較多，容易形成密閉潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致皮膚濕度和接觸面皮溫上升，極易發(fā)生DRPI［7］。 ③評(píng)估工具：目前尚缺少針對(duì)DRPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。盡管2019版指南明確推薦使用結(jié)構(gòu)化的評(píng)估工具對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估［7］，但目前國(guó)內(nèi)外廣泛使用的Braden量表、Norton量表及Waterlow量表均非針對(duì)DRPI，未涉及器械相關(guān)因素（如器械質(zhì)地、使用時(shí)間等）的評(píng)估，可能導(dǎo)致評(píng)估的敏感度和特異性較差。因此，后續(xù)研究可進(jìn)一步開(kāi)展臨床調(diào)研，并基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制構(gòu)建專(zhuān)用于DRPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以提高早期風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確性和預(yù)防的有效性。

3 器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生特征

3.1 DRPI與傳統(tǒng)壓力性損傷的區(qū)別 兩者的危險(xiǎn)因素存在較多相似之處，但DRPI發(fā)生的重要因素之一就是器械本身，故需重點(diǎn)評(píng)估器械相關(guān)因素，包括器械使用時(shí)間、質(zhì)地及數(shù)量等［6,8］。2019版指南推薦，評(píng)估人員應(yīng)檢查醫(yī)療器械下和器械周?chē)钠つw是否存在壓力相關(guān)損傷的跡象，并將評(píng)估作為日常護(hù)理工作的一部分。多項(xiàng)研究表明：長(zhǎng)期使用醫(yī)療器械將增加DRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。疫情防控期間，醫(yī)護(hù)人員因特殊要求，需較長(zhǎng)時(shí)間穿戴防護(hù)用具，加之額面部皮膚較薄，且鼻翼、前額、耳后等部位脂肪較少，可加劇局部皮膚受損狀況。此外，醫(yī)療器械的材質(zhì)和屬性也是引起DRPI的重要原因［6］。疫情期間特別是防控初期，由于醫(yī)護(hù)人員使用的防護(hù)用具（如N95口罩和防護(hù)面罩等）質(zhì)地多較硬，無(wú)彈性結(jié)構(gòu)，增大了鼻翼、耳廓等部位皮膚受力點(diǎn)處的機(jī)械摩擦力；同時(shí),密閉的防護(hù)服透氣性較差，易形成潮濕的環(huán)境等因素協(xié)同作用，增加了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 DRPI的發(fā)生年齡及部位特征 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，DRPI在兒童患者中的發(fā)生率為12%，在成人患者中的發(fā)生率為14%［1］。同時(shí)，DRPI的發(fā)生跟器械與皮膚的接觸部位有關(guān)。有研究顯示，近70%的DRPI發(fā)生于頭面部和頸部，而非醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷多發(fā)生于骶尾部，僅8%發(fā)生于頭面部和頸部［5］。Schallom等［11］發(fā)現(xiàn)戴口鼻面罩的患者更易發(fā)生局部皮膚損傷，且有近20%的患者發(fā)生DRPI。 2020年，蔣琦霞等［12］針對(duì)新冠肺炎疫情防控期間防護(hù)裝備所致皮膚損傷的調(diào)查顯示，2 901名醫(yī)護(hù)人員DRPI的發(fā)生率為28.44%，其中 1期、2期、3期及深部組織損傷的發(fā)生率分別為22.75%、3.38%、0.03%和 0.17%；且鼻梁、面頰、耳廓、額頭為DRPI的好發(fā)部位，可能與口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等長(zhǎng)時(shí)間壓迫，以及局部潮濕、摩擦力作用等有關(guān)。

4 器械相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理

4.1 選擇合適的器械工具 2019版指南推薦，選擇醫(yī)療器械時(shí)應(yīng)考慮以下因素：設(shè)備對(duì)皮膚組織損傷最小化，選擇尺寸大小及形狀合適的器械，根據(jù)廠商說(shuō)明書(shū)正確使用設(shè)備以保證醫(yī)療器械足夠安全。醫(yī)護(hù)人員選擇防護(hù)裝備時(shí)應(yīng)注意：①選擇尺寸大小合適的護(hù)目鏡和防護(hù)口罩等，以防因尺寸過(guò)小造成過(guò)大的壓力或尺寸過(guò)大造成脫落等情況。②確認(rèn)可調(diào)節(jié)防護(hù)裝備的松緊度調(diào)至適合佩戴狀態(tài)，以防固定不穩(wěn)或過(guò)緊導(dǎo)致皮膚過(guò)度受壓。一項(xiàng)針對(duì)健康志愿者的研究［13］表明，面罩下皮膚的溫度和濕度值較周?chē)つw偏高；且隨著固定口罩繩帶張力的提升，鼻梁承受的界面壓力也隨之增加，鼻部受壓部位不適感增強(qiáng)。③口罩上的橡膠帶等亦可成為潛在過(guò)敏原。對(duì)于皮膚易過(guò)敏者，應(yīng)提前閱讀器械相關(guān)說(shuō)明書(shū)，了解器械材質(zhì)，并避免使用偽劣產(chǎn)品。

4.2 預(yù)防性合理使用敷料 預(yù)防性使用敷料可對(duì)局部皮膚起到保護(hù)和緩沖作用，能有效減少DRPI的發(fā)生［14-15］。 Black 等［16］認(rèn)為在器械與接觸皮膚之間預(yù)防性使用敷料可使局部壓力再分布，有利于控制皮膚潮濕情況，保持局部皮膚適宜的微環(huán)境，從而達(dá)到預(yù)防皮膚損傷的效果。2014年第2版指南中已提出考慮使用預(yù)防性敷料來(lái)預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡，且證據(jù)等級(jí)較強(qiáng)，為B級(jí)推薦［4］。目前臨床用于壓力性損傷防治的敷料主要有泡沫敷料、透明薄膜敷料及水膠體敷料等，但尚缺乏足夠證據(jù)說(shuō)明何種類(lèi)型的敷料應(yīng)對(duì)壓力性損傷更為有效。基于已有的文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐，泡沫敷料和水膠體敷料被較多應(yīng)用于DRPI的預(yù)防［15,17-18］。①泡沫敷料。泡沫敷料較柔軟，可塑性強(qiáng)，有較好的順應(yīng)性，自粘性好，與皮膚貼合牢固，使用過(guò)程中不易掉落，并可通過(guò)減少摩擦力及重新分布?jí)毫_(dá)到預(yù)防壓力性損傷的效果。研究顯示，與未預(yù)防性使用敷料的對(duì)照組相比，柔軟的泡沫敷料可降低兒童氣管切開(kāi)部位DRPI的發(fā)生率（從 11.8%降至 0）［15］。 劉曉新等［19］發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的預(yù)防方法，使用聚酯泡沫敷料保護(hù)損傷易發(fā)生部位，可有效控制骨科醫(yī)療器械下方皮膚壓力性損傷的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員在疫情防控期間也可考慮使用超薄型泡沫敷料預(yù)防DRPI，并依據(jù)受壓部位的大小、形狀對(duì)敷料進(jìn)行裁剪。②水膠體敷料。水膠體敷料主要由粘性材料、親水性膠體和人造彈性體等材料構(gòu)成，防水透氣，具有一定彈性和吸收作用；同時(shí)可保證敷料的自粘性，降低界面壓力、減少器械對(duì)局部皮膚的摩擦力。但大量出汗或油脂較多時(shí)，水膠體敷料黏性會(huì)下降。因此，在粘貼敷料之前需擦干局部皮膚［20］。③兩種敷料效果比較。Weng等［18］將不同類(lèi)型的敷料應(yīng)用于使用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣面罩的患者，比較面罩下受壓皮膚壓力性損傷的發(fā)生率及出現(xiàn)時(shí)間。其結(jié)果顯示，未使用敷料組、使用薄膜敷料組及使用水膠體敷料組患者的DRPI發(fā)生率分別為96.7%、53.3%和40.0%；且各組DRPI的形成時(shí)間有所不同，未使用敷料組DRPI平均發(fā)生時(shí)間最短，為1 111 min，而水膠體敷料組DRPI平均發(fā)生時(shí)間最長(zhǎng)，為3 272 min；并得出“水膠體敷料對(duì)于無(wú)創(chuàng)正壓通氣面罩皮膚壓力性損傷的預(yù)防作用優(yōu)于薄膜敷料”的結(jié)論［18］。另一篇Meta分析顯示，泡沫敷料與水膠體敷料在壓力性損傷的治愈率方面并無(wú)顯著差異，但泡沫敷料能更有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生［21］。但由于該篇Meta分析納入的文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量均有限，因此相關(guān)結(jié)果仍有待進(jìn)一步探討。另有研究表明，水膠體敷料和泡沫敷料均能有效降低無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者DRPI的發(fā)生率［22］。基于此可認(rèn)為，在預(yù)防DRPI發(fā)生方面，泡沫敷料和水膠體敷料較其他類(lèi)型的敷料更具優(yōu)勢(shì)。但關(guān)于這兩種敷料效果比較，目前仍缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)。

4.3 保持局部皮膚清潔與濕潤(rùn) 2014版指南及已有的證據(jù)均明確指出，應(yīng)保持與醫(yī)療器械接觸部位皮膚的清潔及適度濕潤(rùn)，器械下出現(xiàn)的潮濕環(huán)境可使局部皮膚完整性發(fā)生改變，產(chǎn)生刺激性皮炎及壓力性損傷等［4,17,23］。醫(yī)護(hù)人員在穿戴防護(hù)服的準(zhǔn)備階段，可先做好皮膚清潔，清除局部皮膚多余的汗?jié)n和油脂，確保在皮膚清潔的狀況下使用敷料。研究表明，對(duì)接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣的患兒，使用液體敷料涂抹于鼻塞固定處，并待形成保護(hù)膜后再固定鼻塞，可降低鼻周皮膚損傷的概率［24］。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在佩戴防護(hù)用具前可先使用液體敷料涂抹于皮膚易受壓處，待干至形成皮膚保護(hù)膜后，再將裁剪成適合形狀的超薄型泡沫敷料或水膠體敷料貼于頭面部相應(yīng)位置，并按照防護(hù)用具的穿戴流程正確穿戴。

4.4 盡量減少器械使用及壓迫時(shí)間 2019版指南首次提出，在對(duì)新生兒（B級(jí)推薦）、兒童和成年人進(jìn)行氧療時(shí)，在保障安全的情況下，建議采用面罩和鼻塞交替給氧的方式以降低鼻、面部壓力性損傷程度。對(duì)于脊髓損傷的患者，在咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員后，應(yīng)盡快用堅(jiān)硬的頸托代替可脫卸的頸托，并根據(jù)臨床情況盡快移除頸托（C級(jí)推薦）［25］。醫(yī)護(hù)人員使用相關(guān)防護(hù)裝備時(shí)也需通過(guò)集中實(shí)施操作、合理安排輪班等措施定時(shí)解除壓力，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。

5 小結(jié)

DRPI的發(fā)生及防護(hù)越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)工作者重視。本文結(jié)合相關(guān)指南推薦和文獻(xiàn)回顧，從DRPI的概念、評(píng)估、發(fā)生特征及防護(hù)等方面進(jìn)行闡述，以期為提升醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)提供參考。

致謝：感謝本人的研究生史桂蓉在資料收集整理階段付出的努力！