代謝綜合征及組分對腦卒中的影響

刁多杰措，樊青俐，吳世政

(1.青海大學研究生院，青海 西寧；2.青海省人民醫院，青海 西寧)

0 引言

隨著生活方式的改變、人口老年化問題的日益顯著，我國每年腦卒中的發生率以較快的速度增長，死亡率也是歐美國家的4-5 倍[1]。腦卒中一直是影響人類健康的重要神經系統疾病之一，通常病情危急，易復發，并且具有極高的發病率以及死亡率。腦卒中患者會產生各種并發癥，如失語、認知不清、記憶功能障礙、偏癱等，給患者本身及社會經濟發展帶來極大的負擔。

代謝綜合征是以糖代謝異常、血脂異常、高血壓、中心性肥胖等多種疾病狀態聚集到同一個體的復雜代謝紊亂綜合征。如今，城市化、老年化現象逐漸加重，生活水平及飲食結構不斷變化，在全球越來越多的人患有MS。通過國內外流行病研究表明，MS 患者是發生腦卒中的高危人群，MS 能夠顯著增加腦卒中的發病率及死亡率。

1 代謝綜合征的概述

代謝綜合征(MS)已成為全球性熱點問題，近年來廣受各大醫患的重視。有數據顯示[2]，截至1994 年全球有25.3%的人患有MS，2007-2012 年則上升到34.2%。Robert 等[3]通過調查發現，澳大利亞成年人中MS 的發生率較高，在NCEPATP 的定義下為15.0%，在IDF 的定義下為22.8%，而且患病率與年齡有關，患病率隨年齡的增長升高。Gu 等[4]發現在中國，MS 的發病率高達24.5%，其中老年患者占32.4%；同時，該研究還發現MS 的患病率還存在性別差異，女性高于男性，考慮與男女激素水平不同有關。Isoma 等[5]報道患有MS 的人群中，發生急性腦卒中的風險是非MS 患者的3 倍，國內趙翠等[6]報道MS 在缺血性腦卒中患者中的發生率為57.29%。目前，MS 的確切發病機制尚不明確，在MS 所有可能的致病機制中，胰島素抵抗(IR)是主要參與者，神經激素激活、慢性炎癥過程也參與其中[7]，遺傳因素及環境因素的影響也是不可忽視的一部分。胰島素抵抗是多種疾病尤其是糖尿病和腦卒中共同的危險因素，它是貫穿MS 發展全過程的關鍵要素。IR 會直接弱化患者機體的抗氧化能力，使動脈壁和內皮細胞受到損害，在高胰島素血癥發生后，會刺激動脈內膜下的平滑細胞向下遷移，導致血脂沉淀，造成心腦血管堵塞，長期阻塞造成脂質沉積，最終形成動脈粥樣硬化，形成血栓，進而導致缺血性腦卒中的發生[8]。

IR 是使機體靶器官、靶細胞，如肝臟、脂肪細胞等對胰島素的敏感度下降的病理狀態，致使血液中胰島素含量升高，加之種族和遺傳因素的差異，以及一些不良生活習慣(如肥胖、情緒、酗酒、飲食等)的形成，導致人體利用胰島素的能量逐漸降低，為了滿足機體的日常需求，機體代償性的增加胰島素的分泌量，從而發生高胰島素血癥，并進一步使機體的糖、脂代謝，導致機體生命活動發生紊亂，此時患者體內的低密度脂蛋白將會升高、高密度脂蛋白將會減少、糖耐量異常等，這些因素將會介導糖尿病和腦卒中的發生。高血糖、高血壓以及血脂代謝紊亂等因素，如果同時存在于一個患者體中，通常與IR 直接相關。國內外學者通過研究發現，一些患者盡管暫未達到糖尿病的標準，但是他們的糖調節嚴重受損，已經具有了類似于糖尿病的相關癥狀，與正常人相比，這些患者發生腦卒中的概率顯著增加。

2 代謝綜合征與不同類型腦卒中的相關性

2.1 代謝綜合征與缺血性腦卒中

有研究Logistic 回歸分析顯示，代謝綜合征(MS)是缺血性腦卒中的獨立危險因素[9]。有一項調查結果發現，MS 在急性缺血性腦卒中患者中發生率為61.2%，而同期神經內科就診的非腦卒中患者MS 的發生率為18.1%，提示MS 在人群中的發生率較高，且與缺血性腦卒中高度相關[10]。代謝綜合征各組分相互交織，綜合作用，加重了體內的代謝紊亂，使腦血管調節能力異常和微循環病變，從而誘導并加快缺血性腦卒中的進程，加劇了缺血性腦卒中患病率及危險性，使得危險性成倍增加，病死率也隨之提升[11]。其可能的機制是，IR 是MS的中心環節，IR 所致的高胰島素血癥可導致糖脂代謝和轉運異常，內分泌激素以及炎癥介質大量釋放，同時交感神經興奮性反應性增加等，這些病理生理活動可同時引起不同級別的血管內皮細胞損傷和不同程度血管斑塊形成及血管狹窄，增加了缺血性腦卒中發生的風險[12]。Fang 等[13]將1087 例缺血性腦卒中患者作為研究對象，統計分析發現伴MS 患者再發腦卒中風險為43%(HR=1.43，95%CI:1.01-2.01)。

2.2 代謝綜合征與出血性腦卒中

目前，不少學者開始關注出血性腦卒中和代謝綜合征的關系，但不同學者之間的研究結果存在顯著的差異。趙翠等[6]選取了576 例腦梗死患者、76 例腦出血患者、500 例正常人作為研究對象，通過研究發現缺血性卒中主要由代謝綜合征引起，通過統計發現缺血性卒中患者的OR 值是5.73，將代謝綜合征各組分危險因素去除之后，患者出現缺血性卒中的OR值是2.24，該值僅次于高血壓。在研究中還發現，代謝綜合征很少會對腦出血產生大的影響，其OR 值為3.01，同時發現，腦出血的發生受到代謝綜合征各個組分的影響，和腦出血沒有獨立相關性，其OR 值為1.98。付學鋒等[14]研究表明，腦出血患者會同時患有高胰島素血癥與IR，同時與腦梗死相比沒有明顯的差異。在IR 中，leptin 是非常重要的一種細胞因子，leptin 和胰島素共同引起動脈硬化的形成。Leptin 最重要的生理功能就是降低實物的攝入量并增加身體的能耗量，同時它還會參與體脂的分布。同時，如果leptin 過高，則會引起高血壓、肥胖以及血管疾病，在腦出血與腦缺血患者體內leptin 顯著升高。

3 代謝綜合征各單一組分危險因素對腦卒中的影響

腦動脈粥樣硬化是腦卒中的主要病因[15]，MS 及一切組分都與動脈粥樣硬化有關。這些危險因素之間相互作用，會增加腦卒中的發生率，而且會增加其危險性。一項關于動脈硬化危險因素的mate 分析[16]結果表明：糖尿病(OR：1.98)、高血壓(OR：1.97)、血脂異常(OR：1.29)等均為動脈粥樣硬化的獨立危險因素。李敏等[17]認為，MS 組分個數及聚集形式與腦卒中的發生存在劑量反應關系，組分含量越多，對血管內皮損傷越重，也越易發生腦卒中，與患者神經功能損傷程度直接相關。有研究Logistic 回歸分析顯示[18]與缺血性腦卒中相關的危險因素中，高血糖、高血壓、高甘油三酯、低高密度脂蛋白為缺血性腦卒中的獨立危險因素，而與出血性腦卒中獨立相關的危險因素只有高血壓，其它危險因素的作用效果未有統一說法，這與趙翠等研究結果一致。

3.1 高血壓

高血壓的控制程度及波動幅度大小與腦卒中密切相關，尤其是腦出血。張雨[19]等研究發現，MS 可加重高血壓對靶器官如血管、心臟等的損傷，從而增加腦卒中發生的風險。Leppala[20]等對高血壓增加出血性卒中和缺血性卒中的原因進行了分析，其具體觀點如下：(1)脂質透明變性促使動脈壁變厚；(2)高血壓容易引起動脈粥樣硬化，從而使動脈發生阻塞與狹窄。如果腦組織發生缺血性損傷，則會導致腦動脈發生缺血性變化，最后發生動脈破裂出血。同時，如果患者長期血壓過高，則腦動脈就會發生痙攣，在腦動脈痙攣的長期作用下，腦動脈壁將會出現缺血性壞死，所以通過上述分析可以認為，腦部出血性損傷與缺血性損傷是由同一病因引起的。

3.2 糖尿病

王琳等[21]通過研究發現，在急性腦血管病患者體內，糖尿病患者的比例比對照組要高很多。同時，通過Logistic 回歸分析得到，糖尿病能夠有效的提升缺血性卒中，產生這一現象的原因是，在高血糖的長期侵蝕下，大血管和微血管將會發生病變，而且糖尿病患者還容易患有高血脂癥[22]。如果血液中血糖含量過高，則血漿以及組織蛋白將會出現過度的非酶糖化反應，引起糖化血紅蛋白升高，造成組織低氧。如果血液中的血小板、血漿LDL-C 以及纖維蛋白等糖化升高，將會引起血液黏度的升高，最終使自由基的含量升高，這些血液指標發生變化之后，將會使血管動脈粥樣硬化的癥狀更加嚴重，最終導致管腔發生閉塞，從而引發腦缺血。

3.3 血脂異常

3.3.1 甘油三酯

目前，大多數的研究所支持的結果就是，高甘油三酯更加容易引起腦卒中，尤其是腦梗死。通過研究發現甘油三酯引起腦卒中或腦梗塞的原因如下：如果血清中甘油三酯的含量增加，則會促進動脈內膜深層的脂肪發生變形，進而形成血栓，同時甘油三酯還能夠使纖溶的活性發生變化，從而引發腦梗塞。到目前為止，關于甘油三酯和腦出血之間的關系還沒有一個統一的定論。有研究證明，在中青年人群中腦出血和對照組中的甘油三酯含量差異最大，這是由于甘油三酯非常容易引起動脈粥樣硬化，進而導致腦出血的發生；Nakaya[23]的研究結果則正好與之相反，他認為腦出血和甘油三酯之間沒有必然的聯系。

3.3.2 低密度脂蛋白

越來越多研究表明低密度脂蛋白(LDL)水平升高是腦血管病的重要危險因素。LDL 負責體內的膽固醇轉運，極易被氧化修飾形成氧化型LDL-C。高濃度的LDL-C 可促進動脈粥樣硬化的進程。Amarenco[24]在一項涉及4731 例患者為期4.9 年的調查研究中發現，27.9%患者在LDL-C 下降一半后，發生卒中的風險減少31%，缺血性卒中發生的風險減少33%，而出血性卒中的變化不是很明顯。其發病機制[25-30]可能為：1)在長期血脂異常等危險因素作用下，血管內皮細胞受損傷甚至剝脫，致使血管壁通透性增加，此時，LDL 等脂質細胞可浸潤到內皮細胞的孔隙，在動脈內膜不斷沉積，同時結締組織增生，隨著病情進展，最終形成粥樣斑塊及纖維帽，這也是進行性動脈粥樣硬化的最特征性的病變；2)單核細胞和淋巴細胞表面特性發生變化，黏附因子表達增加，黏附在內皮細胞，并進一步遷移到內膜下成為巨噬細胞，通過清道夫受體吞噬ox LDL-C，轉變為泡沫細胞；3)在巨噬細胞合成并分泌的生長因子(PDGF、FGF)的作用下，平滑肌細胞從中膜遷入到內膜并增殖，吞噬脂質成分，成為泡沫細胞；4)LDL-C 促使泡沫細胞壞死、崩解，最終形成動脈粥樣硬化?？赏ㄟ^定期健康體檢等可早期篩查血管危險因素，積極給予合理干預如改善飲食結構、適當運動、規律健康生活，甚至藥物干預等，從而有效降低血脂代謝紊亂的發病率。

3.4 中心性肥胖

對于肥胖和腦卒中關系的研究，各學者有著不同的觀點，眾多資料顯示，中心性肥胖是腦卒中的一個可干預的危險因素，尤其與缺血性腦卒中相關。有研究顯示[31]，中心性肥胖程度與糖尿病、高血壓、血脂異常的發生風險呈正相關。其引發腦卒中的機制可能是：1)肥胖者通常脂肪攝入過多，葉酸、B組維生素攝入過少，致使機體中的同型半胱氨酸偏高，而高同型半胱氨酸血癥是缺血性腦卒中的獨立危險因素；2)腦卒中是遺傳與環境因素交織作用的結果，而肥胖也與遺傳及環境有關，兩者可能存在共同的誘發因素；3)肥胖者容易發生睡眠呼吸暫停，也是缺血性腦卒中的危險因素之一；4)肥胖者可通過IR 增加糖尿病及血脂代謝異常的發病風險，誘導MS 及腦卒中的發生。過多的脂肪組織可加重IR 和加快動脈血管壁脂質的沉積，致使動脈狹窄或閉塞，腦供血不足，腦組織處于長期慢性缺血、缺氧狀態，增加缺血性腦卒中的發病風險。范崇貴等[32]研究發現，肥胖在腦梗死組發生率是48.3%，即腦梗死的發病與肥胖相關，而肥胖在腦出血組的發生率20.0%，腦出血的發病與肥胖無相關性，考慮與樣本量偏小有關。

4 結束語

綜上所述，MS 是各種代謝危險因素的聚集體，MS 及組分均可不同程度的增加腦血管病的發生率和死亡率。腦血管病極易給患者的身體帶來殘疾，且現在的治療手段比較有限，因此對該類疾病，最重要的就是預防。因此，探討腦血管病的發生發展與MS 及組分的關系，可以有效識別潛在急危重癥，進而為尋找更準確的治療方案及早期預防提供依據，改善不良預后，提高生活質量。在未發生腦血管病的人群中，對MS做好早期普查以及合理干預，以降低腦血管病的發生率。