超聲引導下不同平面阻滯方法對胸段急性帶狀皰疹性神經痛的療效觀察

張 華 王 波 何 杰 周 潔

帶狀皰疹是一種常見疾病，終生患病率20%～30%[1-3]，隨著人口老齡化，整體發病率在近期呈上升趨勢[4]。神經痛是帶狀皰疹常見合并癥，帶狀皰疹發病1 個月以內的疼痛為急性帶狀皰疹性神經痛（acute herpetic neuralgia，AHN）[5]。對AHN 進行早期干預，降低其疼痛程度能使遠期疼痛發生率顯著下降[6]，胸段AHN 治療方式以神經阻滯聯合藥物治療為主，近年來超聲引導下的胸部平面技術在疼痛治療中逐步應用于臨床。本研究觀察超聲引導下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）和前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）聯合普瑞巴林治療胸段AHN，評估和比較其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2020 年1 月在杭州市第三人民醫院疼痛科收治的胸段AHN 患者102 例，所有患者簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為對照組36 例、豎脊肌組33 例、前鋸肌組33例。本研究通過醫院倫理委員會審核（倫理審查編號：KL2018036）。

1.2 納入、排除及脫落標準 納入標準：（1）符合帶狀皰疹典型臨床表現，單側起病，皮損沿某一周圍神經區域呈帶狀分布，伴有明顯神經痛[7]；（2）發病30天以內，無糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病等基礎性疾病；（3）發病部位位于單側T2-T9神經支配區域；（4）疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[8]＞3 分；（5）發病72h 內接受過正規抗病毒治療。排除標準：（1）近期接受過其他神經阻滯或療法者；（2）穿刺部位破潰感染者；（3）無自主行為能力者。脫落標準：患者要求退出研究或失訪。

1.3 儀器和藥物 邁瑞M9 高端便攜式彩色多普勒超聲系統，L12-4S 高頻線陣探頭，頻率5.4～11.5MHz。普瑞巴林膠囊（輝瑞制藥有限公司，規格：75mg/粒，批號AG2705、AW2453、AW2454），鹽酸羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，規格：100mg/10mL/支，批號NAVY），復方倍他米松（杭州默沙東制藥有限公司，規格：7mg/1mL/支，批號7BBKAA1A01），0.9%氯化鈉注射液（中國大冢制藥有限公司，規格：0.09g/10mL/支，批號9L89B2）。

1.4 治療方法 （1）對照組：口服普瑞巴林進行治療，初始劑量每天150mg，然后在醫生指導下根據疼痛情況及藥物耐受情況逐步調整普瑞巴林劑量，最大劑量為每天600mg，最低維持劑量為每天150mg[7]，療程為10 周。（2）豎脊肌組：口服普瑞巴林同時在2周內行4 次ESPB 治療。使用邁瑞高頻超聲探頭矢狀位掃描定位第5 胸椎棘突，選擇第5 胸椎棘突正中旁開2.5～3.0cm，準確顯示斜方肌、菱形肌、豎脊肌，平面內法使用20G 穿刺針進針至第5 胸椎橫突與豎脊肌之間，回抽無血及氣體后先給予生理鹽水2mL明確在豎脊肌平面擴散后，緩慢分次注射藥物全量（羅哌卡因60mg+倍他米松7mg+生理鹽水稀釋成30mL），2 次/周，之后繼續口服普瑞巴林治療，普瑞巴林使用劑量由醫生指導及調整，療程為10 周。（3）前鋸肌組：口服普瑞巴林同時在2 周內行4 次SAPB治療。使用邁瑞高頻超聲探頭以矢狀位方向置于患側腋中線水平，向外向下移動探頭并計數肋骨直到腋中線第5 肋，準確顯示淺層后方背闊肌和深面的前鋸肌，平面內法使用20G 穿刺針進針直到背闊肌和前鋸肌之間，回抽無血及氣體后先給予生理鹽水2mL 明確在前鋸肌平面擴散后，緩慢分次注射藥物全量（羅哌卡因60mg+倍他米松7mg+生理鹽水稀釋成30mL），2 次/周，之后繼續口服普瑞巴林治療，普瑞巴林使用劑量由醫生指導及調整，療程為10 周。

1.5 觀察指標 于治療前（T0）及完成4 次阻滯后第1 周（T1）、第2 周（T2）、第4 周（T3）和第8 周（T4）評估患者的疼痛緩解、睡眠改善情況及8 周后療效評價和治療期間普瑞巴林總用量[9]。采用VAS 評分評估患者疼痛程度[8]。采用睡眠質量評分（quality of sleep，QS）[10]對患者的睡眠情況進行調查，其中良好為1 分，一般為2 分，服藥后睡眠為3 分，睡眠差為4分，不能睡眠為5 分。采用8 周后VAS 評分改善的百分比[PRR，PRR=（治療前VAS 評分-8 周后VAS評分）/治療前VAS 評分×100%]作為指標進行療效評價，治愈：PRR≥75%；顯效：50%≤PRR＜75%；有效：25%≤PRR＜50%；無效：PRR＜25%。總有效率=（基本治愈例數+顯效例數）/觀察例數×100%[10-11]。

1.6 統計學方法 應用SPSS 23.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（） 描述，計數資料采用相對數和百分數描述，組間和組內比較采用重復測量資料的方差分析，組間及組內兩兩比較采用LSD-t 檢驗，性別比和率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 102 例患者參加本研究，對照組36 例、豎脊肌組33 例、前鋸肌組33 例。對照組中1 例要求退出研究，3 例失訪；豎脊肌組中3例要求退出研究，2 例失訪；前鋸肌組中2 例要求退出研究，2 例失訪。最終89 例患者完成研究，年齡45～80 歲，男38 例，女51 例，其中對照組32 例、豎脊肌組28 例、前鋸肌組29 例。三組患者年齡、性別、體質指數、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組急性帶狀皰疹性神經痛患者一般情況比較

2.2 三組患者VAS 評分比較 組內比較：三組患者治療后的第1、2、4、8 周VAS 評分較治療前均顯著降低（P＜0.05）；組間比較：第1、2、4、8 周豎脊肌組和前鋸肌組VAS 評分較對照組顯著降低（P＜0.05），且前鋸肌組VAS 評分均低于豎脊肌組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 三組患者QS 評分比較 組內比較：三組患者治療后的第1、2、4、8 周QS 評分較治療前均顯著降低（P＜0.05）；組間比較：第1、2、4、8 周豎脊肌組和前鋸肌組QS 評分較對照組顯著降低（P＜0.05），且前鋸肌組QS 評分均低于豎脊肌組（P＜0.05）。見表3。

2.4 三組患者口服普瑞巴林總用量比較 三組患者中對照組口服普瑞巴林膠囊的總量[（19.52±3.69）g]明顯高于其他兩組（P＜0.05），其中前鋸肌組的用量[（11.26±2.59）g]低于豎脊肌組[（16.39±2.91）g]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 三組急性帶狀皰疹性神經痛患者各時間點VAS 比較（分，）

表2 三組急性帶狀皰疹性神經痛患者各時間點VAS 比較（分，）

注：對照組采用口服普瑞巴林治療；豎脊肌組采用豎脊肌平面阻滯聯合口服普瑞巴林治療；前鋸肌組采用前鋸肌平面阻滯聯合口服普瑞巴林治療；VAS 為疼痛視覺模擬評分；T0、T1、T2、T3、T4 分別為治療前、完成4 次阻滯后第1 周、第2 周、第4 周、第8 周；與本組T0 比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05；與豎脊肌組同期比較，cP＜0.05

表3 三組急性帶狀皰疹性神經痛患者各時間點QS 比較（分，）

表3 三組急性帶狀皰疹性神經痛患者各時間點QS 比較（分，）

注：對照組采用口服普瑞巴林治療；豎脊肌組采用豎脊肌平面阻滯聯合口服普瑞巴林治療；前鋸肌組采用前鋸肌平面阻滯聯合口服普瑞巴林治療；QS 為睡眠質量評分；T0、T1、T2、T3、T4 分別為治療前、完成4 次阻滯后第1 周、第2 周、第4 周、第8 周；與本組T0 比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05；與豎脊肌組同期比較，cP＜0.05

2.5 療效比較 對照組治療總有效率43.75%（14/32），豎脊肌組總有效率71.43%（20/28），前鋸肌組總有效率93.10%（27/29），三組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組急性帶狀皰疹性神經痛患者療效比較[例（%）]

2.6 不良反應比較 對照組治療期間出現頭暈及嗜睡4 例，惡心1 例，調整普瑞巴林劑量后不良反應消失；豎脊肌組出現頭暈嗜睡2 例，癥狀輕微未作特殊處理，1 例患者在做末次阻滯時出現血壓下降，下降幅度超過基礎血壓30%，吸氧后建立靜脈通路，住院留觀4h 后升至基礎血壓水平。前鋸肌組和豎脊肌組各有2 例出現頭暈嗜睡，癥狀輕微未作特殊處理，無氣胸、出血、穿刺部位感染等穿刺操作并發癥。

3 討論

神經阻滯治療在胸段AHN 的治療中占有很重要的地位，通常有硬膜外神經阻滯、胸椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯，近年來ESPB 和SAPB 也逐步應用于臨床。

ESPB 是由Forero 等[12]在2016 年發現的一種新型神經阻滯方式。研究者通過在豎脊肌與胸5 橫突之間的筋膜層注射0.5%羅哌卡因20mL，發現局麻藥可通過筋膜間隙廣泛擴散，阻滯同側C7-T9脊神經支配的體表區域。新鮮尸體解剖和影像學研究表明，將局麻藥物注射于T5橫突上，藥物可以透過肋間內肌和肋間外肌，經過肋橫突孔達到椎旁間隙，阻滯脊神經前支和后支[13]。但是也有學者質疑ESPB 的效果，認為該阻滯方法可能只能阻滯脊神經的后支，只有當劑量大時才能經過肋橫突孔擴散至椎旁間隙產生脊神經前支和后支的阻滯效果[14-16]。

前鋸肌起自第1～8 或1～9 肋骨外側面，止于肩胛骨內側緣及下角。在腋中線水平，前鋸肌淺面為背闊肌，而深面為肋間肌和壁層胸膜。肋間神經在腋中線分出外側皮支，穿出肋間肌及前鋸肌后分出前側皮支和后側皮支，支配側面軀干的皮膚和肌肉；同時，胸長神經沿前鋸肌表面伴隨胸外側動脈下行，支配前鋸肌；胸背神經亦走行于腋中線前鋸肌平面上[17]。Mayes 等[18]用美蘭溶液注射于尸體標本的前鋸肌間隙，擴散試驗顯示，擴散范圍包括前鋸肌間隙內的第2～9 肋間神經外側皮支。2013 年Blanco 等[19]首次提出前鋸肌平面阻滯學說，對胸段帶狀皰疹神經痛患者進行SAPB，可以阻滯肋間神經外側皮支，從而產生T2-T9平面的鎮痛效果。

帶狀皰疹好發于胸段，占總患病人群的42%～66%[20]，采用椎旁阻滯和硬膜外阻滯治療相關疼痛難度大、風險高，存在阻滯效果不確定的可能，而且椎旁阻滯和硬膜外阻滯可能阻滯交感神經引起血壓下降和心率變化；肋間神經阻滯在操作過程中可能穿破胸膜引起氣胸，且阻滯不完善，以上技術在臨床上屬于高風險操作，學習周期長，須由有經驗的醫師來完成。而超聲引導下的ESPB 和SAPB 屬于肌筋膜間阻滯，超聲下容易辨別解剖位置，操作較為簡便。

本研究結果發現，在經過4 次阻滯治療后豎脊肌組和前鋸肌組患者VAS 評分持續降低，在每一個時間節點均顯著低于對照組（P＜0.05），QS 評分的對照結果與VAS 評分相同（P＜0.05）。豎脊肌組和前鋸肌組的普瑞巴林總用量也同樣顯著少于對照組（P＜0.05），提示該兩組患者在使用較少治療藥物的情況下卻表現出更佳療效，說明為AHN 患者進行該兩種方法的神經阻滯治療可以提供顯著的鎮痛作用。此外，在研究中發現前鋸肌組每一個時間節點的VAS評分和QS 評分均低于豎脊肌組（P＜0.05），普瑞巴林總用量也低于豎脊肌組（P＜0.05）。在療效觀察中對照組的總有效率為43.75%（14/32），豎脊肌組的71.43%（20/28）和前鋸肌組的93.10%（27/29），差異有統計學意義（P＜0.05），說明SAPB 相較于ESPB 有著更好的鎮痛效果。在神經阻滯的藥物中有長效局麻藥羅哌卡因以及類固醇類激素倍他米松，局麻藥通過阻斷鈉離子通道，抑制了疼痛信息上行至中樞神經系統，防止時間進化性網絡形成，起到鎮痛作用。而倍他米松具有抗炎和修復作用，可減少炎癥級聯反應，從而減少帶狀皰疹所致的組織損傷和疼痛[21]。

我們分析SAPB 效果優于ESPB 存在以下可能：（1）SAPB 是一種確切的肌筋膜間阻滯，背闊肌與前鋸肌之間的筋膜松散，使藥物擴散更容易，在實際操作中我們也發現SAPB 藥物廣泛擴散到前方的胸大肌和后方的背闊肌筋膜下。（2）ESPB 要獲得優異的阻滯效果在于藥物經肋橫突孔擴散至椎旁間隙，當肋橫突孔較小或解剖異常時可能導致效果不夠確切，只能阻滯脊神經的后支。（3）ESPB 擴散的間隙實質上是骨膜和肌筋膜之間的間隙，擴散程度不如肌筋膜間隙廣泛。即使ESPB 存在著不足，但是在本研究中相較于對照組也有較好的治療效果，此外ESPB會有藥液進入椎旁間隙，當藥液擴散較好時有可能阻滯交感神經，本組中有1 例血壓下降，說明可能有胸交感神經被阻滯。

綜上所述，采用超聲引導下ESPB 和SAPB 聯合口服普瑞巴林治療AHN，可以取得很好的臨床治療效果，且操作簡便，有效解決了單純口服藥物治療方法的不足，減少了其他神經阻滯的風險與阻滯失敗的可能，其中SAPB 的臨床效果要優于ESPB。本研究也存在不足之處，樣本量較少，觀察時間不夠長，今后擬加大樣本量，延長隨訪時間，做進一步研究。