兩種不同抗凝策略在連續性靜脈-靜脈血液濾過中應用的對比研究

王國兵

【摘要】 目的 研究連續性靜脈-靜脈血液濾過中應用枸櫞酸、肝素兩種不同抗凝方式的臨床效果。方法 60例接受連續性靜脈-靜脈血液濾過治療的患者， 按照收治順序分為觀察組和對照組， 每組30例。觀察組接受枸櫞酸抗凝， 對照組接受全身肝素化抗凝。比較兩組患者治療前后腎功能[血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）]、凝血功能[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]， 出血事件發生情況， 濾器使用壽命。結果 治療后， 觀察組Cr（271.15±50.39）μmol/L、BUN（17.82±2.42）mmol/L低于治療前的（442.16±62.38）μmol/L、（25.73±3.62）mmol/L;對照組的Cr（275.81±51.47）μmol/L、BUN（19.97±2.71）mmol/L低于治療前的（445.36±60.13）μmol/L、（26.12±3.39）mmol/L、PT（20.42±3.49）s、APTT（80.37±7.48）s高于治療前的（15.02±2.49）、（59.82±5.43）s， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的PT（15.42±3.31）s、APTT（61.42±6.83）s與治療前的（14.82±2.62）、（60.38±5.72）s比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。且治療后兩組的Cr水平比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組治療后BUN、PT、APTT水平均低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組出血事件發生率10.00%低于對照組的33.33%， 差異具有統計學意義（χ2=4.812， P=0.028<0.05）。觀察組平均濾器使用壽命為（35.46±7.48）h長于對照組的（20.75±5.39）h， 差異有統計學意義（t=8.739， P=0.000<0.05）。結論 枸櫞酸抗凝較全身肝素化抗凝用于連續性靜脈靜脈血液濾過中的效果更突出， 可減輕對凝血功能的影響， 減少出血事件， 延長濾器使用壽命。

【關鍵詞】 枸櫞酸;肝素;抗凝;連續性靜脈-靜脈血液濾過

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.061

連續性靜脈-靜脈血液濾過是針對需接受腎臟替代治療患者的重要治療方法， 連續性靜脈-靜脈血液濾過治療需要維持充分抗凝與患者高出血風險、高內環境要求之間的平衡狀態[1]。一直以來， 肝素都是主要的抗凝藥物， 但長期臨床實踐發現肝素抗凝會嚴重影響機體凝血功能， 提升出血風險， 有研究甚至提出這類患者死亡風險相較提高4%[2]。因此， 臨床一直在探尋其他更安全的抗凝藥物， 近些年逐漸發現枸櫞酸抗凝用于連續性靜脈-靜脈血液濾過中具有較高可行性， 研究證實這一方法能夠有效減低出血風險， 延長濾器使用時間[3]。本研究選取2018年1月～2019年12月在本院60例需要接受連續性靜脈-靜脈血液濾過治療的患者為對象， 比較全身肝素化抗凝、枸櫞酸局部抗凝的效果差異。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月在本院60例接受連續性靜脈-靜脈血液濾過治療的患者， 按照收治順序分為觀察組和對照組， 每組30例。觀察組男18例， 女12例， 年齡35～73歲， 平均年齡（53.16±15.36）歲， 具體疾病：6例為急性腎衰， 10例為感染性休克， 重癥壞死性胰腺炎2例， 多器官功能障礙綜合征5例， 急性心力衰竭5例， 其他2例;對照組男19例， 女11例， 年齡32～71歲， 平均年齡（55.59±

13.14）歲， 具體疾病：7例為急性腎衰， 9例為感染性休克， 重癥壞死性胰腺炎3例， 多器官功能障礙綜合征4例， 急性心力衰竭4例， 其他3例。兩組一般資料比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標準：①具備血液濾過治療指征;②有明確疾病確診結果;③認知正常;④患者簽署知情同意書;⑤通過本院的倫理審批。排除標準：①合并肝功能嚴重異常;②凝血功能障礙;③活動性內臟出血;④基礎代謝異常紊亂。

1. 2 方法 連續性靜脈-靜脈血液濾過治療：穿刺點選擇在股靜脈、頸內靜脈， 通過單針雙腔導管針穿刺置管后進行血流通道的建立， 選擇床旁血液濾過機， 選擇聚砜膜高通透析器， 濾器一次性使用， 控制血流量為150～200 L/min， 血漿置換流速控制為2000 ml/h， 輸入按照稀釋方式進行。

觀察組接受枸櫞酸（成都青山利康藥業有限公司， 國藥準字H20045612， 規格：200 ml∶8 g）抗凝， 抗凝血用枸櫞酸鈉溶液濃度控制為3 mmol/L， 以自動脈段形式輸入， 輸入的流速控制為血液流速的1.2～1.5倍， 此外選擇5%氯化鈣于外周靜脈補充， 氯化鈣使用流速控制為枸櫞酸速度的4%。間隔3 h左右進行1次濾器、外周血鈣離子濃度的監測， 根據監測結果對氯化鈣、枸櫞酸使用量合理調節。

對照組接受全身肝素化抗凝， 肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司， 國藥準字H32023409，?規格：2 ml∶12500單位）首次劑量選取1000～5000 IU， 維持劑量為3～15 IU/（kg·h）， 總劑量為12500 IU。患者在治療期間做好凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間的監測， 并密切監測血管路內動靜脈壓力改變情況， 判斷濾器中有否凝血， 確保高危患者活化部分凝血活酶時間處于30 s之內， 中危患者活化部分凝血活酶時間處于4 s之內， 低危患者活化部分凝血活酶時間處于60 s之內。按照各監測結果進行肝素用量的調節， 治療結束之前1～2 h停止使用肝素。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療前后腎功能指標（Cr、BUN）、凝血功能指標（PT、APTT）， 出血事件發生情況， 濾器使用壽命。出血事件指患者治療后穿刺點出血、內臟出血。濾器使用終止標準：濾器外觀顯示有凝血表現， 凝血等級評估為Ⅲ級則需更換濾器， Ⅲ級標準為濾器大范圍出現纖維凝血[4]。

1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療前后腎功能、凝血功能比較 治療前， 兩組患者Cr、BUN、PT、APTT水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后， 觀察組Cr（271.15±50.39）μmol/L、BUN（17.82±2.42）mmol/L低于治療前的（442.16±62.38）μmol/L、（25.73±3.62）mmol/L;對照組的Cr（275.81±51.47）μmol/L、BUN（19.97±2.71）mmol/L低于治療前的（445.36±60.13）μmol/L、（26.12±3.39）mmol/L、PT（20.42±3.49）s、APTT（80.37±7.48）s高于治療前的（15.02±2.49）、（59.82±5.43）s， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的PT（15.42±3.31）s、APTT（61.42±6.83）s與治療前的（14.82±2.62）、（60.38±5.72）s比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。且治療后兩組的Cr水平比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組BUN、PT、APTT水平均低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組出血事件發生情況比較 觀察組30例患者出現穿刺點出血的有3例， 無內臟出血患者， 出血事件總發生率為10.00%;對照組30例患者出現穿刺點出血的有8例， 內臟出血患者2例， 出血事件總發生率為33.33%。觀察組出血事件發生率10.00%低于對照組的33.33%， 差異具有統計學意義（χ2=4.812， P=0.028）。

2. 3 兩組濾器使用壽命比較 觀察組平均濾器使用壽命為（35.46±7.48） h長于對照組的（20.75±5.39）h， 差異有統計學意義（t=8.739， P=0.000<0.05）。

3 討論

連續性靜脈-靜脈血液濾過治療是臨床針對急危重癥患者治療的重要選擇， 通過實施連續性靜脈-靜脈血液濾過治療可以將機體內的代謝廢物以及炎性介質清除， 是實現器官支持的有效方法[5]。連續性靜脈-靜脈血液濾過治療的作用原理為經對流方式將水分、電解質、大分子物質、中分子物質、小分子物質均清除， 其中的高分子合成膜還可以對中分子炎癥介質、大分子炎癥介質形成持續性吸附， 不僅效果明顯， 且起效迅速[6]。

不過連續性靜脈-靜脈血液濾過治療也可能發生凝血， 濾器內凝血或血管套路凝血一旦發生， 則濾器使用壽命會明顯縮短， 降低濾器的濾過效能， 而由于濾器更換會導致治療中斷， 頻繁的更換濾器會使得血液循環中進入部分濾過液， 導致心血管系統有更重的負擔， 可能威脅患者安全[7]。所以在實施連續性靜脈-靜脈血液濾過治療時， 除了要保證抗凝的完全性， 防止體外循環血液發生凝固， 同時又要考慮出血風險， 因為急危重癥患者凝血機制本身存在不同程度異常， 多有程度不一的出血傾向， 因此在抗凝治療時需要對這一點引起重視[8]。本研究使用的肝素、枸櫞酸都是臨床抗凝中應用較多的方法， 前者可使治療期間體外循環凝血風險減低， 不過有引發凝血機制異常的可能， 會減低血小板計數， 存在一定出血風險， 用于急危重癥患者治療中在安全性方面有待考量[9]。本研究對比兩種抗凝方法的應用價值， 結果顯示， 治療后， 觀察組Cr、BUN低于治療前;對照組Cr、BUN低于治療前、PT、APTT高于治療前， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的PT、APTT與治療前比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。且治療后兩組的Cr水平比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組治療后BUN、PT、APTT水平均低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組出血事件發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組平均濾器使用壽命為長于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。提示枸櫞酸抗凝相較肝素抗凝可獲得更好的效果。隨著研究的深入， 枸櫞酸抗凝逐漸得到廣泛關注， 這一方法具體是經將鈣離子水平減低來實現凝血功能的調節， 肝臟、腎臟聚集后枸櫞酸能成為局部組織三羧酸循環代謝的參與者， 代謝產物中碳酸氫離子結合鈣離子， 從而降低血清中游離的鈣濃度以及活性， 因此實現抗凝作用的發揮。枸櫞酸抗凝過程具有可逆性， 一旦血清中鈣離子得到補充， 則可恢復機體凝血功能[10]。

綜上所述， 枸櫞酸抗凝較全身肝素化抗凝用于連續性靜脈靜脈血液濾過中的效果更突出， 可減輕對凝血功能的影響， 減少出血事件， 延長濾器使用壽命。

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[收稿日期：2020-07-17]