DRGs付費的現(xiàn)狀分析和探討

趙蓉莉 尹風英

【摘要】目前我國醫(yī)保付費的主要方式是按照醫(yī)療服務(wù)的項目進行付費，多種方式配合使用，最常見的是按照醫(yī)療服務(wù)項目付費，其發(fā)展趨勢在于按照病種付費。

【關(guān)鍵詞】DRGs付費;成本核算;付費標準

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.33..02

病種付費是醫(yī)保付費的主要發(fā)展所在，病種付費的方式當中，DRGs付費和單病種付費是效果良好的付費方式，DRGs付費方式相比較單病種付費來說更加系統(tǒng)科學，是長期發(fā)展的方向。

1 DRGs付費方式

DRGs的付款基于同一組患者對該疾病的最終診斷。根據(jù)疾病的嚴重程度，并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥可能的風險，消耗和細分，DRGs的付款分為疾病的不同診斷組。固定付款額的具體標準由各組分別確定。大多數(shù)DRGs支付目的：醫(yī)療保險部門不根據(jù)患者在醫(yī)院接受的醫(yī)療服務(wù)向醫(yī)院支付醫(yī)療費用，僅根據(jù)患者的疾病類型結(jié)果支付費用，根據(jù)患者患病的類型和所需的治療方法決定。這種全額付款形式將有相同和不同的代碼，這可能在最大程度上限制醫(yī)療資源的使用，進一步規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生行為，促進醫(yī)院管理精細化，在醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)運行中推進反饋機制改革方案。但是，可能缺少醫(yī)療保健所提供的服務(wù)。與項目付款相比，DRGs的付款具有明顯的優(yōu)勢。它可以有效地控制不合理的實際成本，減少包括醫(yī)療在內(nèi)的過多費用，并使大型醫(yī)院的服務(wù)提供效率最小化。醫(yī)療保險支付DRGs可以幫助被保險人和被保險人控制和節(jié)省額外醫(yī)療費用。醫(yī)療額外費用與單一疾病的付款相比，DRGs的付款購買有一個相對的劣勢：可以覆蓋幾乎所有慢性疾病的范圍，其覆蓋范圍超出上限。單一疾病支付方法的覆蓋面有限。直接受益者遠少于受DRGs影響的受益者;單一疾病支付更適合醫(yī)療保健支付改革階段的方向，而這個初始階段是國外的。中國有許多特定的實踐，并且有許多值得學習的實踐經(jīng)驗。DRGs是一種更科學的疾病支付方法，從在全球范圍內(nèi)取得良好成果的角度來看，不僅可以有效地控制醫(yī)療和健康支出費用的使用，而且還是轉(zhuǎn)變醫(yī)院支付手段的重要途徑。

2 DRGs付費現(xiàn)狀

目前，DRGs付費模式是現(xiàn)階段國際應用相對廣泛的醫(yī)療服務(wù)預付費方式，但在我國長期沒有實施，目前仍處于探索和試驗的中期階段。在我國，DRGs付費還未形成完善、規(guī)范的應用準則與規(guī)劃。現(xiàn)階段，我國DRGs支付主要是按病種支付，醫(yī)療衛(wèi)生費用按病種計算。但這種計算方法比較粗糙、不全面、不科學。在醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，相關(guān)部門要確保準確確定各部分的服務(wù)內(nèi)容，并科學分攤費用。同一地區(qū)、同一規(guī)模的醫(yī)院，同一類型費用計算的差異將影響DRGs支付的應用和推廣。同時，各醫(yī)院開展疾病診治中，由于診療方法的不同，同一疾病的用藥的不同，在一定程度上難以計算住院費用，造成部分科室的損失。

3 DRGs付費實施中的問題

3.1 DRGs付費標準制定科學性不足

嚴格受到軟硬件技術(shù)條件的限制，DRGs支付尚未得到廣泛的宣傳和推廣，對DRGs的其他成本核算方法和這標準的重新制定的深入研究和理論實踐也不是很豐富。 目前，在中國試點地區(qū)的其他地區(qū)，確定DRGs支付的標準取決于過去。在南部一些地區(qū)，近年來，同一級別的其他人醫(yī)院的平均住院費用略有下降，或者您可以根據(jù)水平直接選擇醫(yī)院的平均每月住院費用。總而言之，通常有必要確定并支付基本醫(yī)療費用。以歷史成本為參考標準得出的最終結(jié)果，通常是以歷史成本數(shù)據(jù)為依據(jù)的，其中很多在客觀上存在著不合理的成本。這種重新定義基本支付標準的方法并不更加合理和準確。這些方法沒有考慮醫(yī)院的實際情況，如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的消耗、商業(yè)化運營的綜合成本、當前價格變化等因素。影響這些方法的因素是不科學的。具體支付標準的偏差將使DRGs支付控制功能無法充分發(fā)揮。對于DRGs，公立醫(yī)院不知道死亡病例組的其他實際費用，更不知道綜合費用是否合理和如何控制。

3.2 DRGs病例組成本核算薄弱

DRGs的成本核算可以基于同一組案例的各種信息和整體成本數(shù)據(jù)。目前，中國公立醫(yī)院DRGs成本核算方法和模型的其他相關(guān)深入研究仍處于探索的中期，大部分可以借鑒國外相應的科學理論，在深入的實踐中，很少有特定的內(nèi)容用于常見的方法和實踐中。在東部一些地區(qū)，案例組還采用了其他三種項目投入成本疊加效應方法來進行準確的核算：在某些東部地區(qū)，采用了基于活動的高級總成本法，而同一核算方法下的成本支出則有所不同。兩種會計方法之間的差異將使綜合成本的縱向比較遇到困難。我國DRGs成本核算方法的核心體系建設(shè)還不成熟，在東部和南部地區(qū)支付的情況下，進行準確成本核算的常用方法也有所不同，結(jié)果，在理論實踐中獲得的成本和費用核算的實際結(jié)果是遺漏的，從而影響了支付標準的具體制定。如果公立醫(yī)院在DRGs的支付下無法準確獲得實際死亡病例組的費用信息內(nèi)容。 DRGs案例組的總成本是制定特定付款標準的參考。總體成本不清楚，以后將導致兩種標準的支付脫離現(xiàn)實。

3.3 病案信息可用性有待提高

實際上，患者病歷的首頁是與藥物治療相關(guān)的信息的集合，其中包含這些其他相關(guān)內(nèi)容，并且是對診斷和治療過程的簡要概述。在病歷的首頁上，顯示患者狀況的基本信息（例如年齡和性別等），最終診斷（例如主治醫(yī)生的診斷，合并癥等）的內(nèi)容，藥物治療信息的內(nèi)容（包括醫(yī)院感染，治療計劃的實際結(jié)果等）。診斷結(jié)果，疾病的住院時間，費用等。病案信息的內(nèi)容是從各種信息支付方式的綜合數(shù)據(jù)中轉(zhuǎn)移而來的。DRGs的準確性和病案首頁的高質(zhì)量是DRGs的不同付款方式的必要條件和最重要條件。醫(yī)療記錄是DRGs付款最重要的部分。全面準確的數(shù)據(jù)是確保DRGs支付良好效果的基礎(chǔ)。病歷的第一頁信息的內(nèi)容是相對宏信息的內(nèi)容，臨床實踐的一些小細節(jié)無法一一反映。如果無法準確提供基本的宏觀信息，那么此類病案的可用性將大大降低。

4 結(jié)束語

病案診斷的準確性直接影響DRGs支付。統(tǒng)一診斷和操作中標準，規(guī)范病歷首頁上的數(shù)據(jù)，建立全面的數(shù)據(jù)質(zhì)量，積極維護運行機制，以確保穩(wěn)定可靠的DRGs付款計算依據(jù)，為后續(xù)DRGs付費提供更好的數(shù)據(jù)源。

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