運用預算管理控制模式對醫保基金監管的作用和意義探究

于淑華

【摘 要】醫?；鸱沼诨鶎尤罕?，與居民個人利益密切相關。相關部門通過醫保基金監管，對基金取用做嚴格監督，充分發揮其惠民價值。本文研究預算管理控制模式在醫?；鸨O管中的作用和意義，結合相關部門提出的醫?；绢A算管控要求，提出有效提高醫院醫?；鸨O管成效的措施，提高基金監管成效，希望為相關研究帶來一定參考價值。

【關鍵詞】預算管理控制模式；醫?；鸨O管；醫保基金預算

醫保工程為民生性工程，近年來國家醫療水平不斷提升，醫保制度逐漸完善并普及到更廣的群眾范圍。居民醫保意識提升促使參保人數急劇增加，導致醫保基金規模表現出顯著的擴張趨勢，相應的也給基金監管帶來一定難度。醫?；鸨O管長期存在監管模式不完善、監管手段單一、監管方式落后等問題，預算管理控制模式的提出給以上問題的有效解決帶來新途徑，對此有必要就預算管理控制模式在醫保基金監管中的作用及意義做進一步明確。

一、醫?；鸨O管宏觀背景

2019年頒布的醫保監管條例明確提出，未來一段時間內醫?；鸨O管將采用多樣化的監管方式?！墩髑笠庖姟分刑峒叭粘１O督檢查、衛星檢查、信用管理、舉報獎勵、社會監督等8項創新醫?；鸨O管方式，重點強調社會力量在醫?；鸨O管中的作用。現階段我國醫?；痼w量已達到20萬億元，存在近50萬家定點醫療機構，醫保基金體量擴張及覆蓋范圍的增加給醫?；鸨O管帶來巨大挑戰，創新基金監管模式勢在必行。另外，相關政策還對醫保基金監管的重點做出詳細說明，可總結為如下四個方面：1、定點醫療機構監管。要求依照機構服務特征劃定監管重點，如二級及以上公立定點醫療機構將重點監察分解收費、重復收費、套用收費等行為；基層機構則重點查處掛床住院、藥品串換等行為。2、定點藥店監管。重點查處盜刷醫保卡、誘導消費化妝品及生活用品等行為。3、參保人員監管。重點監察票據偽造、冒名就醫、醫?？ㄌ赚F等行為。4、醫保經辦機構監管。提高機構監管力度，重點審查制度不全、基金稽核不完善、履約檢查不到位、監守自盜等工作漏洞。

二、預算管理控制模式在醫?；鸨O管中的意義

《關于試行社會保險基金預算的意見》在2010年被提出，之后醫院醫保基金監管工作重心多圍繞醫?；痤A算展開，結合醫院自身特點，制定詳細的預算管控方案，以響應國家號召及要求，嚴格控制醫保超預算問題。例如，基于預算管理控制模式，某地針對醫保基金監管提出綜合治理機制，在醫?；痤A算過程中，創新性的引入DRG和PPS工具，以形成“三醫聯動”的醫?；痤A算管理局面，常態化保證醫?；鹗罩胶?。在以上管理制度執行后，定點醫療機構自身的醫保基金預算管理職能得到充分開發，據統計，區域內有7家定點醫療機構主動控費工作取得顯著成效，共節約醫保支出超3800萬元。其中表現最佳的醫院，全部病組均次費用降幅在241元，共完成病組節支收益897萬元。再觀察醫?；痤A算管理背景下病患的收益情況，該地區平均單次住院費用及患者自費增長率實現同步降低，其中單次住院費降幅170元，降低患者醫療成本負擔共2370萬元。機制執行后，該地區分解住院、轉院等現象也得到明顯的好轉，被統計的16個分解住院及轉院高發病組中，住院人次降幅為15%。醫?；鸨O管中醫療機構及患者的主觀能動性被充分調動。

三、預算管理控制模式在醫?；鸨O管中的作用

（一）使用監管

現階段我國醫?；痼w系已非常龐大，對于如此龐大的公眾資產，任何醫療機構終端在醫保監管中的失誤、違規行為層層累積，均可能導致巨大的醫保資金損失。在預算管理控制模式融入醫保基金監管之前，定點醫院的醫?；鸸芾黹L期處于缺少宏觀使用規劃、缺少詳細管控方案、風險控制意識不足、基金使用標準不明等問題，基金使用過程很難得到有效監管。粗放式的醫保基金使用管理導致基金使用透明度不足，給醫院醫保基金核算帶來不小難度，因監管不到位導致無法動態化獲取醫?；鹗褂弥械臄祿畔ⅲ坏┏霈F基金風險，自然無法在第一時間做出正確反應，導致醫保基金使用風險增加。在落實預算管理控制模式后，醫院嚴格依照有關規范，在開展基金使用活動之前，制定詳細的使用規劃，明確資金分配方案，并對規劃實施過程做全程管控，醫院醫?；鹄寐实玫斤@著提升，違規違法使用基金現象也得到明顯好轉。

（二）政策導向

隨著醫療水平及居民健康意識的提升，就醫過程使用先進、稀有藥物及治療設備的頻率逐漸增加，這部分醫療資源造價高昂，給群眾帶來嚴重的就醫壓力，此時即可借助醫?；?，降低居民個人承擔的醫療費用。然而相較于居民就醫需求的多樣化發展，醫保政策與其他政策法規相同，不可避免表現出一定滯后性，此時如何能有效平衡不同群眾的醫保需求成為有關部門的重點任務之一。

預算管理控制模式以預算為核心，其本身即帶有突出的前瞻性和計劃性，是對醫?；鹳Y源的分配使用方案做先前規劃。醫院醫?；痤A算過程中，結合歷史數據及當期需求預估，給出合理的醫保預算，然后根據各醫療機構的預算情況，合理分配醫保資源，以滿足不同群體的醫保需求，結合醫保需求統計分析結果，有導向性、有優先級的設計醫保基金分配方式，并制定相應的預算計劃。例如相較于一般家庭，社會弱勢群體，如殘障、貧困等，其醫療需求往往更高，所承擔的醫療經濟壓力也更大，利用預算管理控制模式，可使醫保政策適當向這部分人群偏移，有側重的進行醫?；鸱峙?，使得醫?；鸨O管也能發揮出一定縮小貧富差距的作用。

（三）統籌協調

隨著醫保覆蓋率的上升，在醫院醫?；鸸芾碇形覀兡軌虬l現，病患就診時往往希望享受到更先進的醫療設備及高端的醫療服務，進而會產生到大醫院就醫的偏向，縣級醫院等醫療條件相對落后的醫院，以及鄉鎮衛生所、社區醫院等，存在醫療資源利用率不足的問題，而大中醫療機構的醫療負擔則日益增加，該趨勢的出現對于小型醫療機構的發展非常不利，同時也會加劇醫療資源分配不均的現象。預算管理控制模式就是要發揮醫保基金的統籌協調作用，通過客觀分析及宏觀分配，促使病患能夠結合自身實際醫療需求，選擇到相應的醫療機構就醫，進而緩解大中醫院的運行壓力，并使得鄉鎮衛生所、社區醫院等小型醫療單元的醫療資源能夠得到合理應用，帶動基層醫療機構健康發展。例如，針對部分小型醫療機構就診患者數量少、資源利用率不足的問題，預算管控中可提高該類型醫療機構的醫保預算投入，通過提高就醫報銷比例、放寬醫療報銷范圍等措施，吸引更多患者就醫。同時提高小型醫療機構醫療設備投資預算，使醫院有充足的資金開展醫療設備更新、就醫環境優化等工作，保證醫療系統內各醫療機構均衡發展。再比如單病種付費審核，基于預算管理的醫?；鸨O管對醫保超預算情況不予支付，以此來反推醫療機構在運營管理過程中，嚴格開展醫保預算管理活動。如單病種付費審核，除依照診斷、手術、惡性腫瘤及有轉科單病種審核流程進行監督評議外，部分醫療機構還提出如下單病種付費管理方案：對于脛腓骨骨折、股骨干等存在內置物限價的單病種，需嚴格依照相應費用標準選取、使用內置物，存在超標情況的，超標費用由參保人員自費支付，藥物、檢查等輔助性費用則需要由超支部門承擔。而對于無內置物限價的單病種，若使用了不符合規定的高價內置物，則超支費用全部由科室承擔。以上管理方案除可發揮醫保資源統籌協調的作用外，還能通過超支責任的詳細劃分，促使患者及科室嚴格依照單病種管理要求選取相應的醫療產品，提高醫院醫保預算管理有效性，避免出現超支問題。

四、結束語

預算管理控制制度在醫保基金監管中的合理運用可發揮使用監管、政策導向、統籌協調等優勢作用，醫?；鸨O管多樣化背景下，預算管控制度應用前景廣闊。建議相關部門加緊完善醫?；痤A算管理有關制度，促進基金預算管理模式充分落實，最大化醫?；鹁C合效益。

（山東省濟南市平陰縣中醫醫，山東 濟南 250400）

參考文獻：

[1]劉春君，胡譯文.探討運用預算管理控制模式對醫?；鸨O管的作用和意義[J].勞動保障世界，2020（09）.

[2]任曉紅.預算管理控制模式對醫保基金的監督作用探討[J].行政事業資產與財務，2019（14）.