蛛網膜下腔出血的治療

張化彪

動脈瘤是血管局限性擴張膨脹，如同自行車內胎局部鼓了一個包。腦動脈瘤可以是先天性血管壁發育薄弱，也可是后天性血管壁損傷而變薄弱，在正常100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）左右壓力下血流持續沖擊，薄弱區血管壁局限性外突膨隆，或局限性擴張，即形成動脈瘤。

蛛網膜下腔出血的危害

腦動脈瘤一旦形成不會自行消失，在高壓的動脈血流沖擊下動脈瘤將逐漸擴大，動脈瘤越大其瘤壁越薄弱，一旦擴張到極限，動脈瘤的瘤壁就會破裂出血;若生活或工作中血壓突然飆升（發怒、開懷大笑、大便等情況下血壓都會顯著高升），突然升高的血壓將沖破薄弱的動脈瘤瘤壁也會導致動脈瘤破裂大出血。由于動脈壓力大，如果腦動脈破裂，在短時間內會大量出血，腦動脈瘤出血最常見的部位是蛛網膜下腔出血。

顱骨構成一個完整而堅固的骨質結構顱腔，里面容納著大腦、小腦與腦干等神經組織和腦脊液（即蛛網膜下腔）。動脈瘤破裂血液進入蛛網膜下腔，一旦蛛網膜下腔出血量大，增加顱腔內壓力，壓力增高以及血腫壓迫會影響腦組織功能，導致血壓異常、呼吸心跳停止等一系列不可挽回的神經功能障礙。有不少患者蛛網膜下腔出血后幾小時、十幾小時后，突然出現心跳呼吸停止的情況。這也是動脈瘤破裂、蛛網膜下腔出血急性期常見、最嚴重的并發癥。

血液進入蛛網膜下腔一周后，血液細胞如紅細胞破壞裂解，釋放出大量高分子物質如血紅蛋白等，形成蛛網膜下腔高滲透壓狀態，高滲透壓刺激腦動脈，引起腦動脈嚴重痙攣、狹窄，甚至出現腦動脈閉塞，腦缺血壞死。蛛網膜下腔出血后，腦動脈痙攣繼發性大面積腦梗死，這是蛛網膜下腔出血亞急性期的嚴重并發癥，治療困難。腦梗死繼發性腦水腫，加劇顱內壓增高，形成腦疝，又是一個亞急性期致死性原因。

國內外研究顯示，患者第一次出現動脈瘤破裂、蛛網膜下腔出血，若保守治療沒能及時消除動脈瘤，其致死率與嚴重致殘率高達47%;若二次破裂出血，其死亡率與致殘率將翻倍;若第三次出血，幾乎見不到存活者。有研究報道，動脈瘤破裂后24小時以內，每小時增加1%再破裂率;動脈瘤破裂1個月內，每天增加1%破裂率，最高再破裂出血發生率接近50%。

故而，腦動脈瘤一旦破裂出血，應爭分奪秒進行介入治療，消滅動脈瘤，避免再次破裂出血風險。

蛛網膜下腔出血的診斷

突發性劇烈頭痛，持續性頭痛如爆炸般難以忍受，應即刻進行CT檢查。頭顱CT可發現95%以上的蛛網膜下腔出血。證實蛛網膜下腔出血者，應盡早完成頭頸聯合CTA（心臟血管造影）檢查，CTA的三維立體腦動脈成像可以顯示近98%的腦動脈瘤。只要發現腦動脈瘤，應盡快將患者轉送到有條件的醫院，進行腦動脈瘤介入栓塞治療。需要注意的是，對于蛛網膜下腔出血的患者，在轉送過程中，一定要切實保障并維護患者的正常呼吸與循環功能，若呼吸不穩，在必要時應使用呼吸機，保證患者輸送過程平穩、安全。

蛛網膜下腔出血的介入治療

在微創介入治療沒有普及以前，治療蛛網膜下腔出血的腦動脈瘤有個舊理念，認為出血后應絕對臥床休息1個月，1個月后再進行相關診斷與治療。這種理念已證實是錯誤的，因為1個月內有近半數患者會再次出血危及生命，有近1/3患者出現嚴重致殘，甚至死亡。隨著介入治療技術逐漸成熟和廣泛應用，這種被動等待病情穩定再治療的觀點已被舍棄。

蛛網膜下腔出血者只要發現腦動脈瘤應盡早消除動脈瘤，首選微創介入栓塞治療。在準備介入治療的過程中要確保血壓、心跳和呼吸等生命體征穩定，對于出血量大、呼吸不平穩的患者，應進行氣管插管應用呼吸機維持呼吸。即便生命體征不穩，甚至沒有自主呼吸而依賴呼吸機維持呼吸者，也要積極進行腦動脈瘤的介入栓塞治療，只要介入栓塞消除了動脈瘤并徹底阻止再次出血，原有出血對腦組織的刺激會逐漸減輕，腦功能會逐漸恢復，呼吸心跳也會逐漸正常，生命體征逐漸趨于穩定。再積極配合蛛網膜下腔出血腦脊液的相應處理，患者會完全恢復健康。

發生蛛網膜下腔出血的腦動脈瘤采用介入治療，可選擇的技術有單純鋼圈栓塞術、內支架輔助鋼圈栓塞術及覆膜內支架置入術等。密網支架（血流導向裝置）也可用于治療腦動脈瘤，但對于合并出血的急性期與亞急性期患者并不適合。