主動(dòng)脈夾層，真的很兇險(xiǎn)

周朋利

一些嚴(yán)重高血壓病患者，平常對(duì)身體不在乎，沒(méi)有較好地控制血壓，而處在持續(xù)的高血壓狀態(tài)，當(dāng)過(guò)度興奮或發(fā)怒時(shí)可引起血壓瞬間急劇飆升，而突然出現(xiàn)劇烈的胸背部疼痛、大汗淋漓;此類疼痛如同刀砍斧劈一般令人難以忍受，幾乎任何止痛藥物都難以控制，疼痛從胸背部向腰部、腹部擴(kuò)展。一些患者在發(fā)病后幾個(gè)小時(shí)或十幾個(gè)小時(shí)內(nèi)突然喪命。這是什么病，要如何診斷與救治呢？

高血壓病患者突發(fā)的劇烈胸背部疼痛常常是主動(dòng)脈夾層，也稱主動(dòng)脈撕裂。主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層，使動(dòng)脈壁內(nèi)膜與中膜分離，血液沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真、假兩腔分離的一種病理改變。假腔進(jìn)行性擴(kuò)大最終破裂導(dǎo)致患者大出血而喪命;假腔擴(kuò)大壓迫真腔，真腔狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端臟器缺血壞死;動(dòng)脈壁內(nèi)膜與中膜撕裂形成假腔的同時(shí)，也撕裂內(nèi)臟和四肢動(dòng)脈分支，可導(dǎo)致內(nèi)臟和四肢缺血壞死。

主動(dòng)脈夾層是臨床較為常見(jiàn)的危急重癥之一，常以劇烈胸痛、腹痛前來(lái)就診，如果診斷、治療不及時(shí)，或者患者及家屬?zèng)]有意識(shí)到該病的危險(xiǎn)性而拖延病情，病死率會(huì)比較高。我國(guó)主動(dòng)脈夾層的高發(fā)病年齡為48歲～67歲，較西方國(guó)家年輕10歲～20歲，這是因?yàn)槲覈?guó)的中青年高血壓病患者的血壓控制不好，以男性常見(jiàn)。主動(dòng)脈夾層患者常見(jiàn)于高血壓病人群，高血壓病是主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，高血壓病可引起動(dòng)脈粥樣硬化，粥樣硬化可導(dǎo)致主動(dòng)脈壁內(nèi)膜結(jié)構(gòu)損壞、炎癥、鈣化，致使主動(dòng)脈壁彈性降低，當(dāng)局部血流動(dòng)力學(xué)壓力增加，可使主動(dòng)脈壁內(nèi)膜與中膜撕裂，形成主動(dòng)脈夾層。另外，遺傳性結(jié)締組織病，如馬凡氏綜合征可導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊狀壞死，可進(jìn)一步導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。

主動(dòng)脈夾層的診斷

主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜撕裂出現(xiàn)突發(fā)性胸背部疼痛是主動(dòng)脈夾層患者常見(jiàn)的癥狀，疼痛的特點(diǎn)為突然發(fā)作，撕裂樣的疼痛如同刀割一樣，疼痛從胸背部向腹部、腰部延伸，患者將其描述為“生平最嚴(yán)重的疼痛”，使用止痛藥物均效果不佳。

當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜撕裂累及動(dòng)脈分支時(shí)，可出現(xiàn)血管狹窄閉塞缺血性改變，比如累及頭臂動(dòng)脈時(shí)腦血流灌注不良，可出現(xiàn)缺血性腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;累及腎動(dòng)脈時(shí)，可致腎動(dòng)脈灌注不良，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿癥狀;當(dāng)腸系膜動(dòng)脈受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛腹脹癥狀;累及下肢動(dòng)脈可表現(xiàn)為肢體缺血癥狀，出現(xiàn)肢體冰涼、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至肌肉壞死。

高血壓病患者突發(fā)胸背疼痛，首先應(yīng)懷疑主動(dòng)脈夾層的因素，盡快靜脈用藥控制血壓，血壓得到控制后疼痛會(huì)大幅度減輕。在穩(wěn)定血壓的前提下盡快完成胸腹部螺旋CT檢查，平掃與增強(qiáng)同步進(jìn)行，CT掃描范圍從下頸部（第六頸椎上緣）到盆腔底部（恥骨聯(lián)合下緣），包括雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段、主動(dòng)脈的頭頸分支、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股總動(dòng)脈。CT檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈增粗，顯示撕裂剝離的內(nèi)膜和真假血管腔，顯示受累狹窄的動(dòng)脈分支和臟器缺血低灌注等特異性征象。通過(guò)CT檢查確診主動(dòng)脈夾層，確認(rèn)主動(dòng)脈撕裂破口的部位，了解受累的分支動(dòng)脈血管，判斷主動(dòng)脈夾層的分型，并測(cè)量有關(guān)尺寸等，以便選擇覆膜內(nèi)支架的規(guī)格型號(hào)，制定科學(xué)的治療方案。

其他影像檢查如彩超，可以在患者病床邊進(jìn)行，顯示胸主動(dòng)脈雙腔結(jié)構(gòu)以診斷主動(dòng)脈夾層，并能顯示是否合并心包積液和主動(dòng)脈瓣反流等，預(yù)測(cè)主動(dòng)脈夾層的嚴(yán)重性與復(fù)雜性。MRI（核磁共振成像）因檢查時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)醫(yī)院不開(kāi)展急診MRI，限制了在主動(dòng)脈夾層診斷中的應(yīng)用。

國(guó)際醫(yī)學(xué)家Debakey（音譯：德貝基）將主動(dòng)脈夾層分為Ⅲ種類型：Ⅰ型，同時(shí)累及升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈;Ⅱ型，局限于升主動(dòng)脈;Ⅲ型，最多見(jiàn)，僅累及降主動(dòng)脈，該型主動(dòng)脈夾層是介入治療的良好適應(yīng)證。

主動(dòng)脈夾層的介入治療

胸主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，是切除發(fā)生夾層的主動(dòng)脈段并移植縫合人工血管，或者以補(bǔ)片在發(fā)生夾層的主動(dòng)脈段外周進(jìn)行加固，巨大的手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在世界范圍內(nèi)報(bào)道其手術(shù)死亡率達(dá)25%，高位截癱率高達(dá)50%，治療成功率僅為25%。如此高的風(fēng)險(xiǎn)迫使醫(yī)學(xué)專家尋找新的技術(shù)。1999年應(yīng)用覆膜內(nèi)支架胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈夾層手術(shù)取得成功，開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)介入治療主動(dòng)脈夾層的先河。

覆膜內(nèi)支架胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)也稱覆膜內(nèi)支架腔內(nèi)隔斷術(shù)，通過(guò)股動(dòng)脈引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，在影像學(xué)監(jiān)測(cè)下將覆膜內(nèi)支架輸送至主動(dòng)脈夾層區(qū)域，以覆膜內(nèi)支架封堵主動(dòng)脈夾層的近端破口，促進(jìn)夾層假腔血栓形成，血栓機(jī)化、纖維化而使假腔愈合，消除主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn);以內(nèi)支架的支撐力解除主動(dòng)脈真腔狹窄，恢復(fù)遠(yuǎn)端血流，消除臟器與四肢缺血壞死風(fēng)險(xiǎn);隨著新型覆膜內(nèi)支架的不斷問(wèn)世，覆膜內(nèi)支架介入操作技術(shù)的提高，覆膜內(nèi)支架腔內(nèi)隔斷術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的技術(shù)成功率已經(jīng)達(dá)到97%以上。隨著多個(gè)國(guó)產(chǎn)品牌覆膜內(nèi)支架上市，其價(jià)格也大幅下降，從原來(lái)的進(jìn)口品牌的20萬(wàn)元左右的價(jià)格，已經(jīng)降低至幾萬(wàn)元的價(jià)格，使得更多患者能夠得到微創(chuàng)、高效的治療。

對(duì)于累及主動(dòng)脈弓上頭頸動(dòng)脈分支開(kāi)口的復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層，出現(xiàn)了開(kāi)放手術(shù)與覆膜內(nèi)支架腔內(nèi)隔斷術(shù)相互結(jié)合的各類復(fù)合術(shù)式，還出現(xiàn)了各種采用新型覆膜內(nèi)支架的完全腔內(nèi)技術(shù)重建主動(dòng)脈弓的新技術(shù)，有開(kāi)窗技術(shù)、分支型支架移植物、煙囪技術(shù)等，新技術(shù)的應(yīng)用不僅使覆膜內(nèi)支架治療主動(dòng)脈夾層的適應(yīng)證得到拓展，也使療效得到了提高。