陳舊性肱骨遠端冠狀面骨折延誤手術的原因及治療效果分析

胡健?劉紅國?石鵬?蘇孟華?邵順建?陶春生

【摘要】目的 探討陳舊性肱骨遠端冠狀面骨折延誤手術的原因及治療效果。方法 回顧性分析15例陳舊性肱骨遠端冠狀面骨折患者的臨床資料，分析其延誤手術的原因及治療效果。結果 15例中男8例、女7例，年齡38（16 ～ 64） 歲，手術時間為傷后26（21 ～ 36）d。延誤手術的原因如下，5例因早期癥狀不重而貽誤就診時間，5例因骨折碎裂嚴重而輾轉多家醫院就診致延誤手術，3例早期保守治療處置不當，2例早期漏診。Dubberley 分型ⅠA 型2例、ⅡA型4例、ⅡB 型2例、ⅢA型2例、ⅢB 型5例。組合應用Herbert螺釘、克氏針固定、微型鎖定支撐鋼板固定骨折處。術后48 h拔除引流管，并開始患肢功能鍛煉，術后4 周解除制動，逐漸增大活動幅度和強度。隨訪時間 12 ～ 48個月，骨折愈合時間（10.21±1.24）周，肘關節活動度伸展為8（0 ～ 15）°，屈曲為110（95 ～ 125）°。Mayo肘關節功能評分標準評分（83.13±5.61）分，優良率 93.3%。1例出現關節僵硬，1例出現創傷性關節炎，1例出現異位骨化。結論 肱骨遠端冠狀面骨折的診斷存在難度，容易因漏診、誤診而延誤手術。對于陳舊性肱骨遠端冠狀面骨折，通過積極、合理的手術治療和早期、有效的術后功能鍛煉，能使肘關節功能得到改善。

【關鍵詞】肱骨遠端;陳舊性骨折;冠狀面骨折;延誤治療

Analysis of causes and efficacy of delayed surgery for old displaced coronal shear fractures of the distal humerus in adults Hu Jian， Liu Hongguo， Shi Peng， Su Menghua， Shao Shunjian， Tao Chunsheng. Department of Orthopaedics， Navy No.971 Hospital of CPLA， Qingdao 266071， China

Corresponding author， Liu Hongguo， E-mail： liuhongguo9090@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the causes and clinical efficacy of delayed surgery for old displaced coronal shear fractures of the distal humerus in adults. Methods Clinical data of 15 adult patients with old displaced coronal shear fractures of the distal humerus were retrospectively analyzed. The causes and clinical efficacy of delayed surgery were analyzed. Results Among 15 patients， 8 cases were male and 7 female， aged 38 years on average （range： 16-64 years）.The surgery was performed at 26 d after injury on average （range： 21-36 d）. Causes of delayed surgery were as follows： 5 cases due to mild early-stage symptoms，5 cases due to severe comminuted fractures and transferring to multiple hospitals， 3 cases due to ineffective conservative treatment and 2 cases due to missed diagnosis，respectively. According to the Dubberley classification， 2 patients were classified as typeⅠA，4 cases of type ⅡA， 2 cases of type ⅡB，2 cases of type ⅢA and 5 cases of type ⅢB， respectively. All fractures were fixed with Herbert screws， Kirschner wires combined with support locking microplates.At postoperative 48 h， the draingae catheter was removed and functional exercises of the affected limbs were performed. Braking was terminated at postoperative 4 weeks. The range and intensity of motion were gradually enlarged. The follow-up time was 12-48 months. The fracture healing time was （10.21±1.24） weeks. The extension of elbow joint was 8（0-15）° and the average range of flexion was 110（95-125）°. The Mayo elbow performance score was （83.13±5.61）. The excellent and good rate was 93.3%. Postoperatively， one patient suffered from elbow joint stiffness， one case of traumatic arthritis and one case of heterotopic ossification， respectively. Conclusions It is challenging to make a diagnosis of old displaced coronal shear fractures of the distal humerus. Missed diagnosis and misdiagnosis are likely to delay the surgery. For patients with old displaced coronal shear fractures of the distal humerus， effective and timely surgery in combination with early postoperative functional exercises can improve the function of elbow joint.

【Key words】Distal humerus;Old fracture;Coronal shear fracture;Delayed treatment

肱骨小頭-滑車冠狀面骨折發生率低，占整個肘關節骨折不到1%，肱骨遠端骨折的6%[1]。目前該類骨折仍然是困擾創傷骨科醫師的難題，由于病例數少，醫師對其認識不足，患者骨折塊小，故初期臨床癥狀輕，導致誤診、漏診率高，由此延誤診斷、甚至轉為陳舊性骨折，使手術治療困難重重，最終發生肘關節功能受限的病例屢見不鮮。在本研究中，筆者回顧了在我院骨科就診的15例陳舊性肱骨遠端冠狀面骨折患者的治療過程，對該類骨折延誤手術的原因及療效進行分析總結。

對象與方法

一、研究對象

2009年2月至2019年8月我院骨科收治15例陳舊性肱骨遠端冠狀面骨折患者，其中男8 例、女7例，年齡38（16 ～ 64）歲，骨折位于左側7例、右側8例。所有患者均有外傷史，為閉合性低能量損傷，其中行走滑跌8例、騎自行車摔傷4例、跑步摔倒3例。手術時間為傷后26 （21 ～ 36） d。根據術前X線片及三維重建CT檢查結果確定骨折分型。骨折分型依據Dubberley分型，其中ⅠA 型2例、ⅡA型4例、ⅡB 2例、ⅢA型2例、ⅢB型5例[2]。15例中3例合并外側副韌帶損傷、2例合并尺骨鷹嘴撕脫性骨折，15例均無神經、血管損傷。

二、治療方法

1.手術方法

15例患者均接受切開復位內固定術，手術采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，為患肢扎止血帶，患者取仰臥位（外側、前外側切口）或側臥抱枕位（后正中切口）。術中探查見肉芽組織增生明顯，有些骨折塊向前上方移位明顯或被肉芽組織包埋，需仔細尋找，避免遺漏，骨折片解剖結構消失，界限不清，清除增生組織時，易損失骨質，造成骨質缺損。與新鮮骨折相比，陳舊性骨折片更碎、更薄，固定更為困難。骨質缺損嚴重時需取髂骨植骨。組合應用Herbert 螺釘、微型鎖定鋼板、1 mm及1.5 mm克氏針對骨折進行固定。在C形臂 X 線透視下確認內固定位置及復位情況。逐層縫合切口，留置切口內引流管，用支具或鉸鏈式外固定架將患肢固定于屈肘90°。

2. 術后處理

術后24 h內應用1次抗生素，術后48 h拔除引流管，并開始每日解除制動物，進行肘關節主動屈伸和前臂旋轉功能鍛煉，術后4 周完全解除制動，逐漸增大活動幅度和強度。骨折愈合后，患肢逐漸負重，過渡至正?；顒印?/p>

三、療效評價指標

術后第1、2、3、6個月及其后每隔半年，采用門診復查的方式進行隨訪，記錄術后并發癥，采用影像學檢查評估骨折愈合情況以及肘關節功能療效，指導功能鍛煉。采用Mayo 肘關節功能評分標準（MEPS）從疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩定性（10分）及日?；顒樱?5分）4個方面進行術后功能評價，滿分100分，90 ～ 100分為優，75 ～ 89分為良，60 ～ 74分為可，60分以下為差[3]。

四、統計學處理

采用SPSS 25.0處理數據，將患者按骨折類型（Dubberley分型Ⅰ型、Ⅱ型為輕型骨折，Dubberley分型Ⅲ型為復雜骨折）分組比較，以了解骨折類型對療效及術后遠期并發癥的影響。正態分布計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率或相對比表示，組間比較采用Fisher確切概率法，P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、延誤手術的原因

15例實施手術時間為傷后26（21 ～ 36） d，導致骨折延誤治療的原因包括：5例因早期癥狀不重而貽誤就診時間，5例因骨折碎裂嚴重而輾轉多家醫院就診致延誤手術，3例早期保守治療處置不當，2例因癥狀不明顯而早期漏診。典型病例影像學檢查圖片見圖1。

二、手術情況

15例患者均順利完成手術，無1例死亡，無血管神經損傷等嚴重并發癥。手術時間（70.75± 24.32）min，術中出血量（51.68±20.64）ml。

三、隨訪情況

15例患者均獲得完整隨訪，隨訪時間12 ～ 48個月。隨訪結束時MEPS評分為（83.13±5.61）分，優8例、良6例、一般1例，優良率93.3%，肘關節活動度伸展為8（0 ～ 15）°，屈曲為110（95 ～ 125）°。骨折均順利愈合，愈合時間為（10.21± 1.24）周。術后功能鍛煉期間無神經、血管合并損傷，隨訪結束時有3例患者出現遠期并發癥：1例ⅢA型患者出現關節僵硬，1例ⅢB型患者出現異位骨化，1例ⅢB型患者出現肱橈關節關節炎。15例均無骨壞死、關節失穩、內固定失效等并發癥。

四、不同骨折類型術后MEPS評分及遠期并發癥發生率的比較

Dubberley分型Ⅰ型、Ⅱ型患者MEPS評分（86.5±3.9）分，Ⅲ型患者MEPS評分（79.3± 5.0）分;2組患者評分比較差異有統計學意義（t = 29.495，P < 0.001）。Dubberley分型Ⅰ型、Ⅱ型遠期并發癥（包括肘關節僵硬、異位骨化、肱橈關節關節炎、骨壞死、關節失穩、內固定失效等）發生率為0/8，Ⅲ型發生率為3/7，復雜骨折遠期并發癥的發生率高于輕型骨折，但2組比較差異尚無統計學意義（P = 0.077）。

討論

隨著三維CT成像技術水平的提高及其在臨床被廣泛應用，典型的肱骨遠端冠狀面新鮮骨折漏診、誤診率逐漸降低，但因各種原因導致的延誤診斷和手術的情況還時有發生。

一、本研究中15例患者延誤手術的主要原因

1.解剖特點和受傷機制的原因

肱骨遠端冠狀面骨折發生在冠狀面，屬于關節囊內、部分關節面骨折，骨折片薄、小，周圍解剖結構復雜，有眾多肌肉、血管、神經覆蓋，位置深在，患者及接診醫師均容易忽視，因而導致漏診、誤診。

2.初期臨床表現的迷惑性

肱骨遠端冠狀面骨折更多由低能量、間接暴力引起，骨折范圍小，且為關節囊內骨折，初期臨床表現不明顯，腫脹、疼痛癥狀不突出，部分患者尚有一定的活動度，體格檢查結果有時與一般軟組織損傷無明顯差異，皮下淤斑、關節明顯腫脹往往出現較晚，易致漏診、誤診。

3.最常采用檢查手段——X線檢查的局限性

肱骨遠端冠狀面骨折標準的X線檢查的影像學特征包括：①單純肱骨小頭骨折（DubberleyⅠ型）時，肘關節側位片上出現半月形骨折塊影。②累及滑車（DubberleyⅡ、Ⅲ型）時出現典型的“雙弧征”[4]。目前骨科臨床常規的X線檢查只包括正位和側位2個投照位置。因為肘關節結構相對復雜、不規則，正位X線片上冠狀位的骨折塊與肱骨遠端重疊，故不易被發現，往往只表現為骨質密度的改變;側位X線片上肱骨滑車、肱骨小頭、橈骨小頭、尺骨鷹嘴相互重疊，在骨折塊小、發生旋轉、移位不明顯或投照位置不標準時，醫師就可能誤判而漏診。本研究中1例患者受傷當時的X線片僅在正位片上表現為骨質密度減低，側位片上無明顯陽性表現，首診醫師過于依賴X線片檢查而未對患者進一步實施CT檢查，患者受傷3周后疼痛未減輕，才再行CT三維重建檢查明確診斷，此時骨折已有畸形愈合征象。

4.對肱骨遠端冠狀面骨折認知度不高，警惕性不足

醫療資源分配不均衡，特別是基層醫療機構診斷水平參差不齊，部分基層醫師或急診一線非骨科專業醫師，對肘關節解剖結構不熟悉，對肱骨遠端冠狀面骨折的損傷特點認知不足，缺乏必要的警惕性和敏感性，過度依賴X線檢查或閱片不仔細，在無典型影像學特征時容易漏診、誤診。本研究中有3例首診于基層醫療機構，因初期處置不當，癥狀不能緩解才至上級醫院就診而明確診斷。

5.對肱骨遠端冠狀面骨折規范化治療重要性的認識不足，對手術存在認識誤區

肱骨遠端冠狀面骨折屬于關節內、關節面骨折，解剖復位才能恢復關節正常的匹配對應關系，對肘關節的功能恢復意義重大。因病例少見，骨折塊小，少數基層首診醫師對該種損傷治療的方式缺乏正確的認知，對手術和保守治療（石膏固定）的指征掌握不佳，且對手術的意義缺乏足夠的認識。加之患者對手術的恐懼，首診醫師有可能在明確診斷后依然選擇保守治療，導致手術延后或未行手術，引發嚴重并發癥，造成誤治。本研究中有4例在明確診斷后，仍對手術猶豫不決，在詢問多家醫院后最終選擇手術治療，由此導致新鮮骨折轉為陳舊性骨折，增加了手術難度，延后了恢復時間。

6.對碎裂嚴重骨折的預后判斷誤區及醫患關系的影響

因病例少見，切開復位手術更少，部分接診醫師未能對碎裂嚴重的冠狀面骨折的預后做出正確判斷，或因為實踐太少而對手術效果無把握，從而流露消極情緒，導致患者猶豫，輾轉多家醫院而延誤手術。另外，因為醫患關系的進一步惡化，對于粉碎程度嚴重、治療效果不佳的骨折，越來越多的醫師選擇提前交待預后或者干脆敬而遠之，這也是新鮮骨折轉為陳舊性骨折、造成延誤治療的重要原因。本研究中3例Dubberley分型ⅢB 型骨折患者，因骨折碎裂嚴重、無法得到醫師對手術效果的可靠保證而奔波、輾轉于多家醫院，最終延誤手術，影響手術效果，本研究中的患者出現并發癥也與骨折診斷延后、手術時間延長、手術創傷更大關系密切。

二、肱骨遠端冠狀面骨折延誤治療的防范

在肱骨小頭-滑車冠狀面骨折的臨床診斷中，醫師應仔細詢問患者受傷史，認真查體，并規范運用各種常規的影像學檢查手段，方能避免漏診及延誤治療。醫師在詢問過程中應具體到受傷肢體的致傷狀態，是伸直位還是屈曲位，是旋前還是旋后，暴力是直接撞擊還是間接傳導，以結合受傷機制分析出可能的損傷部位。查體應具體到受傷肘關節的具體部位，是外髁還是內髁，是前側還是后側，以及肘關節的穩定性。對于臨床上有伸直旋前位摔倒，腫脹、疼痛不明顯，肘關節尚有一定活動度，但屈曲受限、前外側壓痛明顯的病例應高度懷疑肱骨遠端冠狀面骨折。

應規范應用影像學檢查協助診斷肱骨遠端冠狀面骨折。X線片未顯示典型的半月影、雙弧征表現，也不能武斷排除肱骨遠端冠狀面骨折的診斷，對于X線片顯示有肱骨遠端骨質密度改變的可疑病例均應常規進行CT三維重建檢查。與X線片相比，CT三維重建對于肱骨遠端冠狀面骨折的診斷優勢明顯，對明確診斷、傷情評估、骨折分型、個性化手術方案的制定意義重大[5]。本研究中15例陳舊性骨折患者術前均重新進行了CT三維重建檢查，獲得了更詳細、更便于制定手術方案的骨折信息。筆者建議對診斷不清或高度懷疑肱骨遠端冠狀面骨折的患者常規進行CT三維重建掃描，以減低漏診、誤診和延誤治療的發生率。MRI檢查主要在排除合并軟組織損傷時采用，可明確肘關節內、外側副韌帶、關節面、關節軟骨的損傷情況。

三、陳舊性肱骨遠端冠狀面骨折的治療效果

對于移位的肱骨遠端冠狀位骨折，及早手術治療已成為共識，尤其是切開復位內固定術已成為目前的主要手術方式[2， 6]。肱骨遠端冠狀面骨折是關節內骨折，解剖復位可以恢復關節的圓潤度、匹配一致的對應關系，若不能達到解剖或接近解剖復位及穩定固定，則無法恢復良好的肘關節功能，因此解剖復位是獲得良好肘關節功能的基礎[7]。閉合復位困難，長期外固定制動并發癥多，因而保守治療（石膏固定）往往只用于無移位的簡單骨折、有手術禁忌證或抗拒手術的患者[8-9]。

對于診斷明確、移位的肱骨遠端冠狀面骨折，只要條件允許，應該毫不猶豫地采用規范的手術治療，這對于避免誤治、減低嚴重骨折并發癥發生率非常重要。隨著對肱骨遠端解剖結構認識的深入、內固定方式的改進、手術技術的提高，多項研究已經證實粉碎嚴重的DubberleyⅢ型骨折的手術也有助于患者獲得滿意的肘關節功能[10-11]?？梢哉J為，只要積極早診斷、早治療，無論是何種類型的肱骨遠端冠狀面骨折均可以獲得良好的治療效果，對于陳舊性骨折也如此。本研究中的15例陳舊性骨折患者經積極手術及早期功能鍛煉，均獲得滿意療效。因此，臨床醫師應端正對碎裂嚴重骨折的認識，積極手術是挽救肘關節功能的最有效途徑，切不可猶豫不決，貽誤手術時機，引發嚴重并發癥。

肱骨遠端冠狀面骨折作為少見的部分關節內骨折，臨床診斷存在困難性，臨床醫師對其認識存在誤區，只有提高認識水平、及時診斷、及早手術，方能避免漏診、延誤診斷和治療，才能減低并發癥發生率，使患者最終恢復良好的肘關節功能。對于移位的陳舊性肱骨遠端冠狀面骨折也應盡早手術，通過解剖復位、堅強內固定和術后早期有效的肘關節功能鍛煉，大多數患者可獲得滿意的治療效果。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-06-30）

（本文編輯：洪悅民）