PFLCP 與PFNA 治療老年股骨轉子間骨折伴骨折側中重度膝骨性關節炎患者的效果比較

呂家興，白磊鵬，金 宇，徐 瑩，甄瑞鑫，張擎柱

股骨轉子間骨折是老年髖部骨折常見類型，患者保守治療6 個月后病死率高達44．78%，故認為對可耐受手術者應積極行手術治療［1?2］。 目前臨床常用術式主要分髓內固定和髓外固定兩種［3］。 股骨近端防旋髓內釘（proximal femur locking compression plate， PFNA）為髓內中心型固定，具有較好的防旋性能，術后恢復較快，治療不穩定性及骨質疏松性股骨轉子間骨折具有較好效果［4］；股骨近端鎖定加壓鋼板（proximal femoral locking compression plate，PFLCP）為髓外偏心型固定，其將多枚螺釘不同方向置入股骨頸中，提高了抗旋轉能力及骨折近端的穩定性，治療不穩定性股骨轉子間骨折具有獨特優勢［5］。 但對股骨轉子間骨折伴骨折側膝骨性關節炎（knee osteoarthritis， KOA）患者，尤其是伴中重度KOA 者，膝關節邊緣骨質增生及滑膜病變造成不同程度的關節腫大及畸形，且膝關節疼痛引起下肢活動量減少，進而出現步態不穩、關節畸形、下肢肌肉萎縮等癥狀者，選擇何種內固定方式有利于術后康復目前報道較少［6?7］。 基于此，本文回顧分析承德醫學院附屬醫院2014 年6 月—2018 年8 月收治的老年股骨轉子間骨折伴骨折側中重度KOA 患者45例，對比觀察PFLCP 與PFNA 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入45 例股骨轉子間骨折伴骨折側中重度KOA 患者，均為日常意外摔傷所致，根據內固定方式的不同分為PFLCP 組21 例和PFNA 組24 例。 2 組術前性別、年齡、損傷側別、骨折改良Evans 分型、膝關節Kellgren?Lawrence 分級、術前合并內科疾病等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究得到承德醫學院附屬醫院倫理委員會批準。

表1 不同手術方法治療的老年股骨轉子間骨折伴骨折側中重度膝骨性關節炎2 組術前一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①年齡≥65 歲且為單側閉合性股骨轉子間骨折者；②術前有骨折側KOA 病史且Kellgren?Lawrence 分級≥Ⅲ級者；③無法耐受保守治療者；④采用PFLCP 或PFNA 治療者；⑤手術部位皮膚無明顯感染癥狀者；⑥病歷資料完整者。 排除標準：①開放性骨折及病理性骨折者；②存在髖部骨折病史者；③無法耐受手術治療者；④行其他內固定方式治療者；⑤創傷性膝關節炎、結核等繼發膝關節炎者；⑥骨折前因腦部疾病致骨折側癱瘓者；⑦無法隨訪或中途失訪者。

1.3術前準備 所有患者完善術前常規檢查，行骨折側髖關節正側位X 線、CT 及骨折側膝關節正側位X 線檢查，進行KOA Kellgren?Lawrence 分級，0級：無明顯骨贅；Ⅰ級：發現可疑或輕微骨贅，無關節間隙狹窄；Ⅱ級：發現中等程度骨贅，可伴有關節間隙；Ⅲ級：有明顯骨贅，關節間隙中度狹窄；Ⅳ級：發現較大骨贅，關節間隙狹窄明顯，出現軟骨下骨硬化［8］。 術前合并內科疾病者請相關科室會診及治療以達手術要求；入院后予利伐沙班10 mg／d 口服至術前24 h，完善下肢靜脈彩超，有血栓形成者請血管外科會診及治療，必要時置入下腔靜脈濾器；術前30 min 靜脈滴注抗生素預防感染。

1.4手術方法

1.4.1PFLCP 組：采取腰硬聯合麻醉17 例，靜吸復合麻醉4 例。 麻醉滿意后，取髖關節外側切口，自股骨大轉子向遠端延伸切口長度，逐層分離軟組織，顯露骨折斷端，在直視及C 型臂X 線透視下調整骨折復位效果，采用克氏針或復位鉗對骨折位置進行臨時固定，選取1 枚長度合適的鎖定鋼板放置于股骨外側，克氏針臨時固定，在C 型臂X 線透視下調整鋼板位置，先將鎖釘螺釘擰入股骨頸固定骨折近端，C 型臂X 線透視下見螺釘于股骨頸內長度合適、位置可，再將遠端螺釘依次擰入，最后C 型臂X線透視見骨折復位滿意，內固定物位置及長度合適，放置引流管、沖洗、縫合，術畢。

1.4.2PFNA 組：采取腰硬聯合麻醉21 例，靜吸復合麻醉3 例。 麻醉滿意后，C 型臂X 線透視下牽引閉合復位骨折端，取股骨轉子間外側縱向切口，依次切開皮膚、筋膜及闊筋膜張肌，顯露出大轉子尖端，于大轉子尖端向股骨髓腔內置入一枚定位導針，C型臂X 線透視見導針位置良好，大轉子尖端開口后順導針方向擴髓，依據術前CT 及X 線結果選定合適的PFNA 主釘順導針插入，透視見主釘位置合適后順導向裝置鉆入頸釘導針，透視見導針位置合適，順導針擴孔后打入螺旋刀片，透視見螺旋刀片位置及長度合適后加壓骨折端，順導向裝置鉆孔后擰入一枚鎖釘，透視見骨折復位滿意，內固定物位置及長度合適，沖洗、縫合，術畢。

1.5術后處理 術后常規予預防感染、抑酸、止痛等對癥治療；術后第2 日繼續口服利伐沙班10 mg／d預防下肢靜脈血栓形成，至術后1 個月；術前血栓形成者依據血管外科會診意見行抗凝治療；術后鼓勵并指導患者早期行康復功能鍛煉；術后1、3、6 個月門診復查骨折側髖關節X 線評價骨折愈合情況。

1.6觀察指標 記錄并比較2 組手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院時間，以及圍術期并發癥發生情況；術后隨訪12 ～23 個月，比較兩組骨折愈合時間、術后1 年髖關節功能Harris 評分。 髖關節Harris 評分包括疼痛（44 分）、功能（57 分）、關節活動度（5 分）、肢體畸形（4 分）4 個方面，總分值越高表示髖關節功能越好［9］。

1.7統計學方法 應用SPSS 26．0 軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準。

2 結果

2.1圍術期指標比較 2 組住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；PFNA 組手術時間、術后下地時間短于PFLCP 組，術中出血量明顯少于PFLCP組，差異有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。 見表2。

表2 不同手術方法治療的老年股骨轉子間骨折伴骨折側中重度膝骨性關節炎2 組圍術期指標比較（±s）

注：PFLCP 為股骨近端鎖定加壓鋼板，PFNA 為股骨近端防旋髓內釘

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后下地時間（d） 住院時間（d）PFLCP 組 21 76．6±7．9 162．4±38．5 31．3±6．8 16．4±3．9 PFNA 組 24 63．2±9．1 103．3±33．8 25．7±7．3 15．8±4．6 t 5．236 5．485 2．643 0．497 P＜0．001 ＜0．001 0．011 0．622

2.2圍術期并發癥比較 2 組圍術期總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 不同手術方法治療的老年股骨轉子間骨折伴骨折側中重度膝骨性關節炎2 組圍術期并發癥比較［例（%）］

2.3隨訪指標比較 骨折愈合時間PFLCP 組為（16．9±3．6）周，PFNA 組為（16．1±3．9）周，比較差異無統計學意義（t＝0．688，P＝0．495）。 術后1 年髖關節Harris 評分總分及疼痛、生活功能、行走功能單項評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），僅PFNA組關節活動度及肢體畸形評分高于PFLCP 組（P＜0.05）。 見表4。

表4 不同手術方法治療的老年股骨轉子間骨折伴骨折側中重度膝骨性關節炎2 組術后1 年髖關節Harris 評分（±s，分）

表4 不同手術方法治療的老年股骨轉子間骨折伴骨折側中重度膝骨性關節炎2 組術后1 年髖關節Harris 評分（±s，分）

注：PFLCP 為股骨近端鎖定加壓鋼板，PFNA 為股骨近端防旋髓內釘

組別 例數 疼痛 行走功能 生活功能 關節活動度及肢體畸形 總分PFLCP 組 21 30．9±2．9 21．9±4．7 9．8±1．8 4．7±1．7 67．2±11．0 PFNA 組 24 31．8±2．6 22．6±3．9 10．2±1．4 5．8±1．6 70．4±9．3 t －1．176－0．563－0．838－2．212－1．048 P 0．246 0．577 0．407 0．032 0．301

3 討論

股骨轉子間骨折多發生于伴有不同程度骨質疏松的老年患者，常因意外摔傷引起的低能量損傷所致，并以不穩定性骨折為主［10］。 同時，KOA 作為老年人常見的退行性疾病，尤其是中重度KOA 患者，長期的膝關節疼痛和關節活動障礙，導致下肢活動量減少，骨質疏松加重，使老年人在日?；顒又邪l生股骨轉子間骨折的風險增加。 而且老年患者全身功能減退，常合并內科基礎疾病，因此對于老年股骨轉子間骨折伴骨折側中重度KOA 患者選擇合適的內固定方式有助于其早期進行康復功能鍛煉，減輕患者疼痛，有助于改善和維持下肢關節活動功能和穩定性，提高晚年生活質量，延長生存時間。

股骨轉子間骨折是指股骨頸基底部以下至小轉子以上部位發生的骨折，屬髖關節囊外骨折，轉子間血供較為豐富，故發生骨折斷端不愈合及股骨頭缺血性壞死的可能性較低［11］。 髓內固定作為一種中心型固定方式，更符合股骨近端解剖及下肢生物力學傳導方式，因此受到眾多學者的青睞，解放軍總醫院唐佩福教授［12］曾指出PFNA 作為在股骨近端髓內釘基礎上改良的髓內固定系統，其螺旋刀片增加了防旋性能及抗內翻能力，是針對老年股骨轉子間骨折伴骨質疏松性骨折患者專門研制的。 PFNA 手術步驟簡化，手術時間短，經皮小切口即可行閉合復位及內固定，對患者創傷小，術后恢復快；僅將1 枚螺旋刀片置入股骨頸中，既能壓緊股骨頭內松質骨形成釘道，具備骨質填壓作用，骨量丟失少，又對骨折斷端具有加壓作用，增加了骨折斷端穩定性及錨合力，不易出現松動及退釘現象，也減少了對股骨頭的切割效應，適用于骨質疏松性及不穩定性股骨轉子間骨折患者［13?14］。 加之選取較細的主釘同樣適用于下肢骨折髓腔較細的特殊股骨轉子間骨折患者，甚至無需對股骨髓腔進行大范圍的擴髓，減少了術中出血及術后髓腔的隱性失血，也降低了醫源性骨折及脂肪栓塞等并發癥的發生率。 PFLCP 為解剖型接骨板，可在直視下對骨折進行復位以提高復位質量，鋼板與股骨近端頸干角及前傾角的解剖形態匹配較好，降低了術后接骨板疲勞斷裂的概率，而且不需擴髓，降低了擴髓發生脂肪栓塞的風險；鎖定螺釘擰入鋼板后會整合成一個整體，并不要求與近端骨皮質的緊密貼附，最大限度保護了骨折局部血運；股骨近端鎖定螺釘從多平面、多方向置入股骨頸內，增加了抗旋轉能力，對骨折斷端具有較好的穩定作用，可有效防止退釘，而且可以重建股骨外側壁的完整性及股骨內側支撐，同樣適用于骨質疏松性及不穩定性股骨轉子間骨折患者［15］。

2018 年骨性關節炎診療指南指出，到2020 年骨性關節炎將成為第四大致殘性疾病，其中KOA 的發病率及致殘率最高［16］。 研究顯示，KOA 是導致低能量損傷性髖部骨折發生的獨立危險因素，嚴重程度越高的側別更易發生髖部骨折［17］。 KOA 導致髖部骨折的原因：①大多數老年KOA 患者多為中度，疼痛尚可忍受，具備一定的活動能力甚至重體力勞動能力，故發生低能量髖部骨折的概率極大增加；②KOA 患者因長期的關節疼痛，活動能力明顯下降，會造成下肢關節周圍肌肉萎縮，下肢無力，出現不同程度的骨質疏松，加之骨贅形成會出現關節畸形及關節面不平，髖關節會部分代償膝關節功能以維持下肢受力穩定，造成骨盆前傾角度變化，下肢力線改變，出現步態不穩，易引發髖部骨折［18］。

本研究中，相比PFLCP 組，PFNA 組手術時間、術后下地時間縮短，術中出血量明顯減少。 我們考慮是由于PFNA 為小切口閉合復位，術中對軟組織損傷小，減少了對周圍局部組織血運的破壞，術后恢復較快，故而縮短了手術時間及術后下地時間、減少了術中出血量。 而本研究兩組住院時間、圍術期并發癥發生率及骨折愈合時間比較差異無統計學意義，與王峰等［19］研究結果一致。

盡快恢復患肢髖功能，緩解疼痛，提高患者生活質量，是老年股骨轉子間骨折手術的最終目的［20］。髖功能Harris 評分包括疼痛、功能、關節活動度及肢體畸形4 個方面，能較全面評估患者髖部骨折術后功能。 本研究2 組術后1 年Harris 評分顯示，2 組總分比較差異無統計學意義，與萬乾等［21］研究結果一致；但在4 個單項評分比較中，僅PFNA 組關節活動度和畸形評分明顯高于PFLCP 組。 筆者分析原因為：一方面，PFNA 為閉合復位，手術創傷小，可減輕患者心理負擔，且PFNA 為中心型固定，符合下肢生物力線，髖關節可更好代償膝關節功能，術后下地時間較早，能更早行髖功能及下肢肌肉鍛煉；另一方面，可能Harris 評分與患者KOA 嚴重程度、術后長期依從性、康復訓練、年齡增長有關［22］。

綜上所述，PFLCP 和PFNA 均可使老年股骨轉子間骨折伴骨折側中重度KOA 患者得到有效的骨折固定，但在圍術期并發癥及遠期髖功能恢復方面無明顯差異；相較于PFNA，PFLCP 手術時間長，術中出血量多，術后下地時間晚，增加了手術風險及延長了術后康復時間，不利于術后早期功能鍛煉。 因此，此類患者選擇內固定時需從患者骨質量、骨折分型、KOA 嚴重程度、術者對2 種治療方式的熟練程度等方面進行綜合考量以制定最佳治療方案。