中西醫康復治療脊髓損傷所致下肢運動障礙研究進展

錢玉林，王猛，史兆瑞，于濤（通訊作者）

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津；2：天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津）

0 引言

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）指由各種原因導致椎管內神經結構及其功能的損害，出現損傷水平及以下脊髓功能障礙，包括運動、感覺、反射等，是一種嚴重的中樞神經系統損傷，對患者及其家庭和社會造成巨大的負擔，引起了人們的廣泛關注[1-2]。近年來，我國脊髓損傷發病率日益增高，年發病率大約在 23～60 /100萬[3]。因為脊髓損傷所致下肢運動障礙會直接影響站立、步行等日常生活活動能力，因此改善下肢運動功能，恢復步行功能成為SCI 患者康復的必要內容[4]。現代康復近些年來發展十分迅猛，改善SCI 患者下肢功能的治療方法主要有下肢康復機器人、等速肌力訓練、運動想象療法、經顱磁刺激等。傳統醫學治療方法則使用電針、頭針、中藥湯劑聯合常規康復治療為主。現將近年來中西醫康復治療脊髓損傷下肢運動障礙的臨床研究綜述如下。

1 中醫藥治療

脊髓損傷在祖國醫學中常被歸類為“體惰”、“痿證”范疇。最早記載于《靈樞寒熱病》：“身有所傷，血出多……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名為體惰。”祖國醫學認為，督脈和脊髓關系密切。《難經》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”《奇經八脈考》：“在尾骨端與少陰會，并脊里上行。”均提示督脈的循行部位與脊髓解剖位置相吻合。故考慮脊髓的損傷多與督脈有關[5]。外來力量損害脊髓督脈，致氣血逆亂、經脈阻滯不通，故有”四肢懈惰”，患者臨床表現出疼痛及肢體功能障礙等。脊髓損傷后期往往可見下肢痙攣，結合“肝在體合筋”“腎在體為骨”，有學者提出與肝陰、腎陰不足有關[6]，而且脊髓損傷患者后期多會出現四肢肌肉萎縮、乏力納呆等一派脾胃虛弱之象，所以臨床治則常以通督強脊、活血化瘀為主，滋養肝腎、補氣健脾為輔，可有效的促進脊髓損傷患者下肢功能的恢復。

1.1 中藥綜合治療

王偉群等[7]，對兩組SCI 患者進行時長3 個月的治療，每組各28 名患者，對照組給予基礎康復治療，治療組在對照組基礎上增加中藥龍芪強肌飲內服，比較干預前后改良Ashworth 痙攣量表（ MAS） 與改良Barthel 指數評分，發現治療組評分均優于對照組（P＜0.05），說明中藥龍芪強肌飲結合基礎康復可有效改善SCI 下肢肌張力障礙及日常生活能力。卜范艷等[8]，將98 例規律康復訓練SCI 患者隨機分為丹參注射液組、神經節苷脂組及聯合組，經研究發現聯合組療效最好，總有效率為83. 78%，提示兩種藥物聯合應用有助于SCI 患者下肢運動障礙恢復。陳巧玲[9]用補腎健髓湯聯合重復經顱磁刺激（rTMS）對342 例不完全性SCI 患者治療，結果顯示FIM、ADL 等評分較治療前明顯改善，且聯合治療組的6 min 步行距離、10 m 步行時間評分明顯優于對照單純rTMS 組，提示補腎健髓湯聯合現代康復治療技術對改善不完全性SCI 患者步行能力及日常生活活動能力有積極意義。郭建等[10]將100 例脊髓損傷后下肢功能障礙患者隨機分組，用中藥熏蒸結合夾脊、督脈電針方案治療，發現實驗組較對照組下肢肌張力，下肢運動、感覺功能，日常生活能力等方面均有提升。結果表明，中藥綜合治療從病因病機入手，調理患者體質，可有效改善SCI 患者下肢運動功能障礙。

1.2 針刺治療

1.2.1 電針

王文春等[11]采用截癱三聯針法（使用電針刺激脊髓損傷平面上、下各兩節段的督脈穴、背俞穴以及雙下肢關鍵肌運動點）對SCI 患者進行治療，治療90 天后，經MBI、HAMD、血清5-HT 數據顯示試驗組的遠期改善肢體運動療效要顯著好于普通針刺組。鄧聰等[12]選取40 例不完全性SCI 患者，選用夾脊穴電針治療，可有效提高患者下肢運動功能。劉妍妍[13]等通過電針夾脊穴治療SCI，發現夾脊電針組在減少痙攣發生、改善運動、感覺及生活能力方面均有優勢。馮紅霞等[14]采取電針大椎、命門穴結合康復訓練治療40 例不完全性脊髓損傷，8 周后患者的 ASIA 針刺覺、ASIA 輕觸覺評分、ASIA 運動評分、改良 Bathel 指數均明顯改善。歐禹萍[15]選取84 例不完全性脊髓損傷患者分兩組， 聯合組在對照組常規康復訓練基礎治療上，增加夾脊脈沖電刺激治療，4 個療程后，兩組患者運動功能、感覺功能、步行能力以及日常生活活動能力均有一定程度改善，且聯合組有效率達 88. 10%，明顯優于對照組，證明夾脊電針療法聯合康復訓練對不完全性脊髓損傷療效確切，能促進損傷后雙下肢運動功能的恢復。電針作為一種刺激量相對較大的針刺手法，對于改善SCI 患者下肢運動功能障礙有明顯療效。

1.2.2 頭針

霍會霞等[16]，通過頭電針配合夾脊穴治療SCI 下肢運動功能障患者40 例，將治療前后數據對比，結果顯示運動評分，治療組為16.10±2.573，對照組為10.25±3.654；MBI 評分，治療組為17.50±5.000，對照組為12.00±0.304，提示頭電針配合夾脊穴治療可有效改善SCI 肢體功能障礙。陳小彤等[17]選取脊髓損傷患者34 名，研究頭針結合太極云手治療不完全性SCI 下肢步行功能障礙，經過8 周的治療，結果顯示改良太極“云手”結合頭針可以改善不完全性SCI 患者下肢肌力、平衡能力、步行能力和日常生活能力，并且優于一般針刺方案。

此外王文春[18]研究針刺治療外傷性SCI 雙下肢運動障礙，在常規康復治療基礎上，分別采用針刺下肢肌肉運動點及傳統針刺治療。對照觀察3 個月，兩種方法都能改善患者的下肢運動障礙，雖差異不大但從長遠效果來看，肌肉運動點針刺治療能明顯改善患者的常生活活動能力。何建青等[19]針藥結合對照神經節甘酯治療脊髓損傷觀察損傷水平以下的肌力，3 個月后評定治療效果，針藥組比組療效更好，提示針藥結合對脊髓損傷下肢運動障礙的治療有很大的幫助。結果表明，針刺具有通經活絡、行氣活血的功效，可梳利脊髓損傷患者的氣機，改善損傷位置的血液循環，可有效改善SCI 肢體運動功能障礙，臨床上有療效好、安全性高等優勢。

2 現代康復

SCI 的典型臨床表現為肢體運動功能障礙。SCI 患者步行能力主要受下肢肌力影響，因此恢復下肢肌力對于提高步行能力改善運動功能十分關鍵[20]。Overman JJ 等[21]提出，盡快采用科學合理的現代康復治療可有效提高中樞神經系統的可塑性，提升自身修復潛力，促進神經突觸再生。有研究表明[22]，脊柱脊髓損傷的患者在病情穩定、身體條件許可的情況下越早開始康復，治療效果越好，并且臨床應根據患者的實際需求和病情評估結果制定個體化的康復計劃和目標，遵循循序漸進的原則，逐步改善患者肢體功能。

2.1 重復經顱磁刺激

Kumru[23]等應用20 Hz rTMS 治療不完全性SCI 患者，觀察到下肢肌力以及步行速度明顯改善。潘鈺[24]等使用rTMS 治療不完全性SCI 患者，結果顯示治療組LEMS、10m 步行速度、SCIM 均有改善（P＜0.05）。潘鈺等[25]還曾采用10Hz 的rTMS 治療22 例胸段脊髓損傷的患者，每日1 次，每周5 天，連續4 周，結果磁刺激治療后ASIA 運動評分、針刺覺評分、輕觸覺評分，脊髓損傷步行指數Ⅱ（WISCI Ⅱ）、抗重力體位雙下肢主動關節活動度（ROM）和功能獨立性評定（FIM）均有明顯提升，提示rTMS 可改善不全性SCI神經功能缺失。rTMS 作為無創的中樞神經調控設備，可以明顯恢復運動功能，但有癲癇發作的風險，臨床使用應注重安全性，總體而言是一種非常有運用前景的康復治療技術。

2.2 MOTOmed 運動訓練

王繼兵等[26]選取40 例不完全性胸腰段SCI 患者，其中對照組進行基礎康復訓練，試驗組在對照組基礎上增加MOTOmed 運動訓練，觀察其對不完全性胸腰段SCI 患者步態功能及日常生活功能的影響。干預8 周后的BI 評分、6min 步行距離、10m 步行時間與對照組相比較均有明顯優勢，差別有統計學意義（P＜0.05）。張澤等[27]選用Bobath 技術和MOTOmed 訓練系統對160 名痙攣型癱瘓患者進行康復鍛煉，結果顯示截癱患者下肢功能得到較好的恢復。有證據顯示[28]，MOTOmed 運動訓練可增加肌肉殘余力量、促進局部血液循環、減少痙攣、保持肢體靈活性及提升運動能力，對于改善SCI 下肢運動功能障礙有一定的幫助，臨床應增加該康復技術的使用。

2.3 等速肌力訓練

孫啟濤等[29]應用等速肌力訓練結合基礎康復訓練對60 例不完全性SCI 患者下肢運動功能進行干預研究，結果顯示，治療組膝關節屈伸肌肌力較對照組有顯著性提高。趙冬梅等[30]使用等速肌力訓練結合常規康復訓練，治療腰段不完全性SCI 患者，結果示步行測試、步行時間測試較前好轉，SCI 步行指數、脊髓獨立性評定評分有明顯改善，提示該治療對改善SCI 患者下肢運動功能障礙有顯著意義。等速肌力訓練可使下肢肌肉在整個活動范圍內一直承受最大阻力，保持最大肌力，從而促進下肢力量的提升，改善下肢的運動功能。

2.4 康復機器人

林海丹等[31]，將常規康復治療的SCI 患者隨機分配至2 組，每組8 例，其中試驗組予 RAGT（康復機器人輔助步行訓練）康復治療，陽性對照組予地面步行訓練康復治療。12 周后，兩組患者LEMS 評分均較前有所提升，但二者比較無可比性（P＞0.05），在WISCIII 評分上RAGT 明顯優于對照組，說明RAGT 與地面步行訓練在改善SCI 下肢肌力上均有一定的療效，而RAGT 對于改善SCI 步行能力作用更優。石芝喜等[32]發現使用常規康復治療結合步行機器人訓練可顯著提高C-D 級SCI 患者LEMS 分值及步行能力。在國外的相關研究中雖報道了RAGT 在脊髓損傷步態康復訓練方面的訓練效果，證實RAGT 對中樞神經損傷患者步行能力的改善確有療效[33,34]，但對于下肢康復機器人的使用國內外還尚未達成共識。

2.5 運動想象療法

羅緋等[35]采用運動想象療法（MIT）及輕音樂治療結合常規康復訓練治療脊髓損傷患者，發現MIT 在改善 SCI 患者的運動和感覺功能，并且促進其日常生活活動能力的恢復。王輝等人[36]采用MIT 聯合下肢康復機器人治療不完全性SCI，觀察其下肢運動功能變化。治療8 周后，LEMS、WISCI II、BBS、MBI 評分均有改善，提示MIT 聯合康復訓練對改善下肢運動功能和行走能力有顯著效果。MIT 可能通過想象運動激發現實運動的神經肌肉活動，從而改善肢體運動功能及日常生活能力，對于SCI 患者下肢運動功能障礙的恢復有一定的幫助。

2.6 其他療法

King 等[37]利用基于虛擬現實環境中的運動想象和腦-機接口- 功能性電刺激（BCI-FES）對T6 損傷患者干預后，在懸吊支撐以及外骨骼矯形器輔助下實現了下肢功能的部分重建，經過一段時間的治療后，受試者在 BCI-FES 系統及助行器輔助下獨立行走 3.66m。由此證實，利用 BCI-FES 技術大概率能改善SCI 患者的下肢運動功能，為臨床治療提供了新的方法。

一項隨機單盲試驗[38]比較了12 周的減重步行訓練和類似強度的物理康復訓練，兩者臨床結局并無統計學差異；但兩組6 個月后的運動能力均得以改善，突顯了強化性康復訓練的重要性。證據顯示[39-41]，水上步行訓練可以提高SCI 患者下肢力量、行走速度、行走穩定性、運動效率、心肺功能和整體健康。楊廷彥等[42]將60 名胸腰段不完全性SCI 患者隨機分為兩組，治療組在對照組常規康復訓練基礎上增加肌電生物反饋治療，結果示兩組患者肌力、功能獨立評定量表（FIM）評分均有提升，且治療組療較對照組療效更為突出（P＜0.05）。彭辰等[43]在神經內科常規藥物治療和常規康復訓練基礎上采用BALANCE-TRAINER 癱瘓站立架進行訓練，明顯改善軀干肌群和下肢肌群肌力。邵嵐等[44]，對52 例不完全性SCI 患者進行使用下肢反饋訓練系統治療結合常規康復訓練，6 周后ASIA-LEMS、WISCI- Ⅱ均明顯提升（P＜0.001），提示下肢反饋訓練配合常規康復治療可有效提高下肢運動能力。楊勤等[45]用截癱步行矯形器結合康復訓練，分別治療20 例胸段脊髓（T5-12）損傷患者（10 例完全性、10 例不完全性），結果顯示兩組患者下肢運動功能、步行能力、日常生活能力均有提升，考慮截癱步行矯形器作為一種代償性治療，可彌補下肢運動功能、步行能力不足。高軍勝等[46]選取48 例胸腰段SCI 術后患者，使用本體感覺神經肌肉促進技術（PNF）綜合訓練方案進行康復治療，對照組為常規康復訓練，PNF 可刺激本體感受器從而促進神經肌肉的反應，引起對應肌肉收縮，結果顯示治療組較對照組可提升胸腰段SCI 術后患者的運動和感覺功能（P＜0.05），可改善患者下肢功能。

現代康復發展迅速，日新月異，諸多新興的康復治療均能有效改善SCI 下肢運動功能障礙，臨床上應根據患者病情需要，合理選擇治療方式，從而達到更出色的治療效果。

3 小結

綜上所述，目前研究表明，中醫藥治療以及現代康復治療不完全性脊髓損傷下肢運動功能障礙是有效的，且可推廣的，但中醫藥治療脊髓損傷的方法缺乏循證醫學證據，而眾多新興的現代康復治療方法則過為零散，未形成系統的診治方案。相信充分利用中醫思維的辨證論治結合現代康復不斷研發的新技術，脊髓損傷下肢運動功能障礙的患者未來充滿希望。