液化性后發性白內障的診療進展

馬玉均，張遠平，查旭，趙學英，馬林昆

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明）

0 引言

液化性后發性白內障（liquefied after-cataract，LAC）是一種特殊類型的后發性白內障，Miyake[1]等在1998 年報道連續環形撕術（CCC）下超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術后，在人工晶狀體光學面與后囊間牛奶樣物質聚集稱為液化性后發性白內障。Starr等報道了液化性后發性白內障也可以發生在ECCE 及開罐式前囊切開術后，前囊膜與人工晶體前表面的粘附是并發癥的發生基本因素，人工晶狀體（IOL）附著在囊膜上，堵塞可能發生在IOL 的赤道部，而不是在它的前表面[2,3]。Ghanem 等[3]則認為，由于人工晶體光學部位于囊膜的前方，由于人工晶狀體光學部在前囊膜切開術的上方，可能發生了前囊膜撕囊口邊緣和人工晶狀體光學后表面之間的阻塞，乳白色物質積聚在由IOL 的光學部和后晶狀體囊膜形成的閉合室中[4,5]。

1 發病機理

后發性白內障是白內障術后視力下降的主要原因，可分為4 種類型：纖維型、Elschnig 珍珠型、Soemmerring 環型和液化后發性白內障[6]。其中液化后發性白內障可發生于白內障超聲乳化術后數月至數年，發生原因與囊袋阻滯綜合征（CBS）相似，可由于術中環形撕前囊、前囊撕囊口較小或偏中心時，或環形撕囊口發生收縮變小，而植入的人工晶狀體光學面相對較大，前囊膜纖維增生和IOL 光學面緊密相貼，隨殘余晶狀體上皮細胞增生，殘余晶狀體上皮細胞（LECs）通過假性化生或增殖過程產生的各種類型的膠原或細胞外基質（ECM）的聚集，或晶狀體蛋白（如白蛋白或α 晶體）的聚集，囊腔中積存混濁液體，導致患者視力下降[7-9]。

液化性后發性白內障中可在人工晶狀體光學面與后囊間產生牛奶樣物質聚集，關于聚集物質的成分臨床上有過相關研究。有研究認為，牛奶樣物質聚集是由于殘留的晶狀體上皮細胞經過增生并聚積于囊袋內，高濃度的膠原呈乳糜樣外觀從而導致后囊混濁[10]，也有研究認為白內障術后殘留晶體皮質細胞增殖，形成白色混濁并通過封閉前囊膜和晶狀體植入物之間的間隙而導致囊膜開口閉塞。其他相關因素可能是手術引起的血-房水屏障受損，導致不同分子的自由進入，生長因子，激素，囊袋中的細胞或手術中和術后囊內各種細胞類型的沉積，以及IOL 材料的生物相容性。研究結果表明，甘油醛-3-磷酸脫氫酶、羰基還原酶（NADPH）1、GAS2 樣蛋白3（片段）、山梨醇脫氫酶、cDNA FLJ60282 和磷酸甘油酸激酶與正常晶狀體相比均下調。這些蛋白可能在液化性后發性白內障的形成過程中起關鍵作用[11-13]。

2 臨床表現

液化性后發性白內障的主要臨床癥狀為患眼視力逐漸下降，伴對比敏感度下降，部分病人可出現突然視力下降可能是由于乳狀液體的移動所致，乳狀液體一般位于后囊袋周圍，可突然滲入后囊和人工晶狀體之間，到達視軸導致視力突然下降[3]。

3 診斷與鑒別診斷

液化性后發性白內障可通過眼科裂隙燈檢查及影像學檢查進行診斷。其中，眼科裂隙燈檢查可擴大瞳孔進行檢查。裂隙燈檢查可表現為角膜和前房正常，可無炎癥跡象，后囊和人工晶狀體之間存在液體和固體碎片，后囊中央圓形囊袋，其中有乳白色物質積聚，在晶狀體囊赤道區域可見殘留晶狀體，后照燈顯示囊和殘余透鏡部分之間的連接通道，呈現乳糜樣白色混濁，似牛奶樣物質聚集，后囊下混濁，眼底檢查可正常[14]。輔助檢查主要包括超聲生物顯微鏡（UBM）、ScheimpFlug 顯像等檢查。UBM 可見囊膜阻滯的邊緣界限是在人工晶體邊緣的囊膜收縮。周邊囊袋的擴張的程度受到囊袋收縮的限制，且前囊口仍與人工晶體光學部緊密貼附[14]。 ScheimpFlug 顯像可見透明人工晶狀體后乳白色物質的相對密度64%-70%，有助于診斷[15]。

液化性后發性白內障主要需要與術后晚期囊袋阻滯綜合征（CBS）相鑒別，液化后發性白內障的機制被認為與術后晚期CBS相似。臨床上，術后晚期CBS 或液化后白內障的診斷是基于不同的條件：術后晚期CBS，囊袋內的乳狀液體增加并推動人工晶狀體向前移動，囊袋內的乳狀液體增加并推動IOL 前進，導致近視轉移，有繼發性閉角型青光眼的傾向，而在液化的后發性白內障中，視力模糊是由混濁液體的光散射引起的，沒有人工晶狀體前移或近視移位。液化后發性白內障和術后晚期CBS 是兩種不同的疾病，具有不同的臨床特征，我們不能認為液化的后發性白內障是術后晚期CBS[16,17]。

4 治療方法與預防

液化性后發性白內障的治療主要包括激光和手術治療。如果患者視力尚能滿足日常生活，可以暫不治療，囑患者定期到醫院復查。如果視力下降影響正常生活，則建議患者及早治療。

激光治療主要包括Nd：YAG 激光囊膜切開術，是一種快速、無創的手術方法，可使視力得到改善。有文獻報道，Nd：YAG 激光后囊切開術治療術后可顯著降低球差和彗差，改善視覺質量，提高患者視力[18,19]。然而，有一定的治療風險，其中一些可能會威脅視力，如眼壓升高、青光眼、視網膜出血、角膜損傷、玻璃體炎癥、瞳孔阻塞、前房積血、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離、IOL 脫位或眼內炎加重等[20]。

手術治療主要包括前房灌洗術，手術步驟包括兩個透明的角膜切口，其中前一個切口用于不同的操作，另一個切口用于沖洗吸引術（IA）。通過前囊緣和人工晶狀體表面之間的界面插入 26G針從囊袋中抽吸0.2mL 乳狀液用于生化和細菌學研究，通過器械將前囊膜與IOL 表面360°分離；然后用第二個器械提起IOL，在連續沖洗模式下將IA 尖端插入IOL 后面的囊袋中，并通過沖洗和吸入進行囊袋沖洗。然后通過鈍性解剖去除前囊混濁，并用平衡鹽溶液（BSS）進行前房重建術，囊袋灌洗是一種簡單而有效的治療LAC 的方法[15]。

Jeewan Singh Titiyal 等為了確保長期的視軸清晰度，在微型玻璃體視網膜刀片的幫助下，將附著在人工晶狀體（IOL）光學上的致密粘連的前囊緣松解，并在囊緣上開出多個松弛的放射狀切口，以便于接近囊袋，在雙側沖洗-吸引術的幫助下進行徹底的囊袋沖洗。術后人工晶狀體穩定，視力提高。隨訪1 年以上，所有病例均未見復發[21]。

液化性后發性白內障作為一種特殊類型的后發性白內障，術中規范合理操作可降低其發病率。根據晶狀體核和人工晶體的大小設計合適的環形撕囊直徑，以5-6mm 為宜使撕囊口開口恰好遮住人工晶體光學面邊緣，術中徹底清除粘彈劑，術后抗炎治療均為有效預防措施[22]。對于撕囊口稍偏小的連續環形撕囊，在IOL 植入后可進行二次環形撕囊，做前囊邊緣均勻多方位截開可防止囊袋收縮，截開前囊截可破壞前囊的向心性收縮力，對抗囊袋收縮。然后可以通過選擇合適類型的晶體降低該病的發生率，有報道指出，抗囊袋收縮的兩個因素是晶狀體懸韌帶的張力和人工晶體襻的彈性對抗力，長而硬的L 形襻能夠使術后人工晶體襻與晶體囊袋赤道部廣泛地接觸，在一定程度上對抗囊袋的收縮。也有學者認為環形襻人工晶體可有效地控制囊袋收縮、后囊皺褶和人工晶體偏中心[7,23]。

5 小結

液化性后發性白內障作為一種特殊類型的后發性白內障，正確診斷和選擇正確的治療方法對于該疾病的治療有著重要的意義。