股骨粗隆間骨折隱性失血的研究進展

吳晨熙，孟祥奇

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京；2.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，骨傷科，江蘇 蘇州）

0 引言

股骨粗隆間骨折是一種嚴重的創傷性疾病，大多基于老年人的骨質疏松[1,2]所引起的，由于現代社會人口老齡化的越來越嚴重，股骨粗隆間骨折發病率也在逐步上升[3]。50%～60%的股骨粗隆間骨折是不穩定型骨折，臨床表現為髖部疼痛，無法自主站立，需長時間臥床。主要的處理方式是保守治療和手術治療。保守治療需要長期臥床，依靠骨牽引，皮膚牽引，釘字鞋固定。保守治療主要適用于一般情況太差，無法耐受手術及麻醉帶來的生理干擾的少數患者。老年患者股骨粗隆間骨折采取保守治療可能出現畸形愈合，延期愈合，甚至不愈合，會嚴重影響患者患肢的功能活動，長期臥床發生褥瘡、壓瘡、肺部感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓等多種全身并發癥的幾率大，存在病死率較高的風險，非手術治療的病死率達到了9.5%，并發癥率達到了23.8%[4]。保守治療難以達到預期效果，臨床上很少采用。股骨粗隆間骨折后的隱性出血，往往會提高該病的并發癥的發生率和死亡率。

1 對隱性失血的認識

1.1 隱性失血的定義

隱性失血是在圍手術期，醫生治療患者病情及在手術中根據當時情況所能評估的出血量以外的潛在的但又真實存在的失血[5]。其中包括創傷本身發生和手術導致的一部分血液存積于組織間隙，在關節腔內集聚，發生溶血作用而導致的失血。王莉莉等[6]通過研究表明隱性失血量顯著多于顯性失血量。

1.2 隱性失血的計算方式

首先根據 Nadler 的計算方法計算出患者的術前血容量(patient blood volume，PBV)，血 容 量(PBV)=k1× 身 高（m）+k2×體重（kg）+k3（k 為常數，其中：女性患者：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833；男性患者：k1=0.3669，k2=0.3219，k3=0.6041）。失血總量=術前血容量（PBV）×（HCT1-HCT2），HCT1為入院后第一次檢查時測得的數值，HCT2為手術后檢查所得的最低值。如果患者接受輸血治療，則一個單位的濃縮紅細胞相當于200mL 的標準紅細胞容量。顯性失血量=術中出血量+術后引流量。隱性失血量=失血總量-顯性失血量[7-8]。

1.3 隱性失血的機制

隱性失血的機制目前還尚未明確，但可以分為以下幾大類：

1.3.1 創傷及手術造成的血液流失

創傷發生或手術后，到手術前所流失的血液可能存積于組織間隙，在關節腔內集聚，不參與有效循環。有研究回顧性地分析了50 例延遲手術的股骨粗隆間骨折，該50 名患者術前血紅蛋白（HB）平均下降了20.2g/L。髖部骨折術前丟失的血液量占總失血量的很大比重，術前貧血是術前的一大危險因素[9]，更能影響手術的成功率。圍術期大量血液進入組織間隙，不參與有效循環，造成隱性失血。圍術期大量血液存在于組織間隙及關節腔內，造成手術切口周圍紅腫。B 超等檢測手段可證實。

1.3.2 溶血作用

紅細胞損傷性溶血導致術后隱性失血。如擴髓操作等。溶血作用會在回輸未經洗滌的紅細胞的過程中發生。

1.4 隱性失血對術后康復的隱性

1.4.1 對手術切口的影響

創傷及手術后出現隱性失血的情況，從生理病理方面來看，機體會出現類似于休克的微循環缺血性缺氧期的變化，其主要表現為肌肉、皮膚等的血管的收縮，保障心臟、腦等重要臟器的血液供應。一旦發生隱性失血，肌肉、皮膚等的血液及氧氣供給不足，使手術切口及遭手術創傷的肌肉等組織營養不足，愈合能力下降，增加術后感染的風險，增加術后鍛煉時的疼痛及腫脹，延長康復時間，增加發生并發癥的可能。

1.4.2 對體溫的影響

隱性失血的發生促使機體激活體內生成內源性致熱源（EP）的細胞，此類細胞產生的白介素（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等因子通過血-腦屏障作用于體溫調節中樞，使溫閾上升，使機體發熱，加快機體的新陳代謝。加上術后造成的創傷，影響患者的食欲，造成患者的營養補充不足，使患者抵抗力下降，延長康復的鍛煉時間。

1.4.3 對并發癥發生的影響

機體創傷后加上隱性失血的產生，使得機體的各方面能力下降，臥床時間延長，發生褥瘡、壓瘡、肺部感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓等多種全身并發癥的幾率大大增加。

1.4.4 對術后康復的影響

隱性失血往往會造成患者肢體乏力，各方面能力下降，手術切口腫痛延長，手術造成的軟組織創傷及手術切口的愈合時間延長，繼而影響患者功能鍛煉的時間及程度，不利于術后的康復訓練，從而大大的影響術后的康復。

2 治療方式

2.1 輸血治療

輸血治療是現在臨床上治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血的主要方法之一。輸血治療包括自體血回輸及輸入異體血。兩者都能糾正老年股骨粗隆間骨折隱性失血所引起的貧血，但也有所不同。自體血回輸，從理論上講，應當能補充體循環中的血容量。但是，沒有經過洗滌的紅細胞回輸時，因為過濾的過程會無法避免出現溶血現象，導致貧血現象不能得到很大的改善。所以，自體血回輸只能短暫地改善機體的循環血量，使循環系統維持穩定。相對于自體血回輸，在糾正貧血時，輸入異體血的措施被臨床更廣泛運用。Claudio 提出的輸血的標準：患者血紅蛋白（HB）低于90g/L 時，需要及時輸血；血紅蛋白（HB）下降程度達10g/L，則需再輸入一個單位的血液。高數值的血紅蛋白（HB）對老年股骨粗隆間骨折術后的恢復有顯著的效果。但是，免疫抑制、感染等并發癥會隨著異體血的輸入而出現，這是一個不可避免的隱患；同時，血源就目前社會來說也頗為緊張。

2.2 氨甲環酸的局部應用

手術創傷能直接造成組織型纖溶酶激活劑釋放的增多，更多地激活纖溶酶原，導致纖溶蛋白酶活性增加，最終導致術后隱性失血量的增加。氨甲環酸（TXA）是外科常用的止血藥物，其實質上是一種生物合成賴氨酸過程中的衍生物，可以競爭性地結合纖溶酶原賴氨酸的結合部位（LBS），阻止纖溶酶原轉變成纖溶酶，從而達到抗纖溶作用[10-11]。林錦秀等[12]通過研究表明局部運用氨甲環酸能可以顯著減少老年股骨粗隆間骨折隱性失血量，有效維持老年患者內環境的平衡，減少輸血率，降低并發癥出現的幾率。

雖然很多研究表明，氨甲環酸在治療老年股骨粗隆間骨折隱性出血的顯著效果，但治療過程中應用氨甲環酸的方式、時機、劑量都存在著一些爭議，氨甲環酸的藥物安全性也有待進一步探究。但林錦秀等[12]得研究對象均未出現下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥及其他身體不適情況，相反的，其治療組由于局部應用氨甲環酸所導致的隱性失血及總失血量的減少，嚴重貧血的發生率大大降低，患者的康復時間縮短，從而減少了由于需要長期臥床而發生的褥瘡、壓瘡、肺部感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓等多種全身并發癥的幾率。

2.3 手術方式上的選擇

目前老年患者股骨粗隆間骨折時，臨床上多傾向于早期手術治療，手術治療時，會根據患者的骨折類型、身體健康程度等情況選擇手術治療方案，包括髓內固定、髓外固定及關節置換等，臨床上先更多地選擇的是骨折內固定。骨折內固定常見的治療手段有髓內固定（Gamma-3、PFNA）和髓外固定（動力髖螺釘DHS）。髓內固定一般采用的是閉合復位，而髓外固定采用的是切開復位，所以髓外固定切開傷口長度大于髓內固定，導致髓外固定顯性出血量多，但LIU Y 等[13]研究表明髓內固定隱性失血量和總失血量明顯比髓外固定多。原因有可能是髓內固定手術時已經能見出血部位徹底止血，而髓內固定因閉合復位，復位過程中會出現損傷剝離的軟組織間存在間隙，無法修復，又無法對骨折周圍軟組織進行止血處理；另一方面，股骨粗隆間骨折屬于干骺端骨折，為了加強骨折固定的穩定性，髓內固定固定過程中，會將股骨近端髓腔部位經行擴髓處理，同時，主釘在插入后髓腔壓力會增大，使得脂肪滲入血管的動力增加，進一步的增加股骨粗隆間骨折隱性失血量。王飛等[14]通過觀察股骨近端防旋髓內釘和動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折，發現髓內固定發生的隱性失血量明顯高于髓外固定。

人工關節置換，包括全髖關節置換、雙動股骨頭置換等。周峰[15]研究表明全髖關節置換后隱性出血量顯著少于雙動股骨頭置換和髓內固定，雙動股骨頭置換術后的隱性出血量也少于髓內固定。一定原理上說，人工關節置換術可以有效的對骨折周圍損傷的軟組織進行止血處理，同時對髓腔增加的壓力沒有髓內固定大。但目前臨床上普遍認為骨折內固定是治療老年股骨粗隆間骨折的最優方案，人工關節置換僅作為補充治療手段。

3 展望

股骨粗隆間骨折是老年人群中的高發病種之一，而隱性失血量是骨折愈合，老年人后期健康程度的重要影響因素之一，目前隱性失血的影響因素的研究仍不完善。近年來，髓內固定治療老年股骨粗隆間骨折遵循著安全、有效、微創、穩定、經濟的治療原則，已成為一種主流，但隱性出血多問題還是沒有很好的改善，今后應加強對老年股骨粗隆間骨折隱性出血的重視。