淺談中醫藥對糖尿病腎臟病的研究概況

郭文斌，童麗，陳思思，李軍茹★

（1.青海大學，青海 西寧；2.青海省中醫院，青海 西寧）

0 引言

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease ，DKD)是糖尿病常見的慢性微血管并發癥，其病變不僅局限于腎小球，還可累及腎血管、腎小管、腎間質，甚至全腎，主要以腎小球系膜增生、腎小管萎縮以及腎間質纖維化等病理改變為主，是慢性高血糖狀態下病變所引起的腎臟結構或功能障礙[1-2]。據相關流行病學研究報道[3]，2017 年我國18 歲及以上人群糖尿病患病率為10.9%，DKD 發病率約占以上人群中的20%-40%[4]。隨著城鎮城市化進展，改變了人們的生活方式，體力活動減少、應激環境下生活及老齡化普及等的影響，故患病率逐年攀升。其發病與糖代謝異常、氧化應激等相關，由多種繁雜因素和機制共同參與，機制復雜且尚不十分明確。主要以持續性尿白蛋白升高和（或）進行性腎小球濾過率（GFR）下降為主要特征，其病程呈持續性進展，早期無顯性癥狀或體征，極為隱匿，多在中晚期出現顯性蛋白尿，最終不可逆的進展為終末期腎衰竭，亦是致死、致殘的關鍵因素[5]，嚴重影響病患生活質量及預期壽命。西醫治療多采用鼓勵病患改變不良作息，控制血糖、血壓及糾正血脂異常，這些治療措施仍不可避免病情的進展，甚至替代治療。

中醫學認為DKD 是一個漸變的結果，本病基于陰虛為本、燥熱為標，日久陰精耗傷，以其為始動病因，致五臟化生陰精失常，命門真陰不足，陰陽俱虛，五臟皆損，為其終致結果。中醫藥研究發展至今，不論是臨床研究，或是動物實驗，都取得了長足進步，尤其是在降低蛋白尿、延緩腎功能惡化方面療效確切，本文擬從祖國醫學視角淺談DKD 的研究概況，為臨床應用中創立新思路。

1 糖尿病腎病中醫病名探析

梳理古代中醫典籍追溯至《黃帝內經》，雖有糖尿病及其并發癥相關描述但無專論，后世醫家零星的記載并依據發病特點將其歸屬為“腎消”、“水腫”、“關格”等范疇。近代醫家，呂仁和等[6]倡導化繁為簡，將DKD 中醫病名歸屬于“消渴病腎病”，其宗旨著重于病位在腎屬腎病范疇，治療崇尚培元護腎為要，且便于臨床運用。之后經南征等[7]通過文獻整理，并根據《圣濟總錄》對“消腎”的相關記載，提出由全國科學技術名詞審定委員會審核通過的“消渴腎病”病名，并于2010 年納入《中醫藥學名詞》[8]。

因而，中醫病名源流探析研究，既是繼承挖掘，更是發展創新的過程，可見形成規范化病名任重而道遠。

2 糖尿病腎病中醫病因病機探討

2.1 發病因素

消渴腎病作為消渴病的漸變結果，就其病因而論兩者大同小異，多為消渴病未得到控制而漸進發展的惡性轉歸。南征教授[7]等認為消渴病是飲食不節、情志失常、勞逸失度、稟賦不足、藥物損傷等因素，引起機體內環境燥熱瘀滯，損其散膏，傷及三焦，氣機紊亂，臟腑失和，內生痰瘀、濕濁、燥火（熱）等病理產物，消渴腎病正是在此基礎上，日久氣機逆亂，精液不布，三焦氣阻，瘀滯、濕熱、痰濁郁結成毒，盤踞膜原，膜原受損，毒入氣街，經由咽喉，損及腎絡，腎間動氣大傷，腎之體用俱損。

2.2 “腎絡微型癥瘕”學說

呂仁和教授[9]提出“腎絡微型癥瘕”學說，認為絡脈氣血虧虛是癥瘕的根本原因，消渴病久損及腎絡聚集為癥瘕，常將黃芪、當歸合用以協同保護腎臟。劉尚建[10]等認為“腎絡微型癥瘕”的形成與腎絡聚散消長密切相關，并提出聚散消長的動態演變過程與腎纖維化的發病機制高度契合。王耀獻教授[11]基于“腎絡微型癥瘕”學說上，以熱為本，據其病位、病機、證候的演變及轉歸主張分期辨治，提出在活血通絡，軟堅散結上，早期偏于解郁透熱，中期著重清化濕熱，晚期傾向解毒扶正，泄濁化瘀，形成了特色鮮明的多維度診療體系。

2.3 “毒損腎絡”學說

南征教授指出消渴腎病屬絡病范疇，毒邪貫穿始終，久病成毒入絡，故“毒損腎絡”為其病機關鍵，解毒益腎通絡則為根本大法[12]。葉天士也記載有“初為氣結在經，久則血傷入絡”，這與南征教授的“毒損腎絡”學說不謀而合。吳以嶺教授[13]在絡病病機變化中表明絡病的特點主表現在易入難出、易滯易瘀 、易積成形。陸健[14]等提出熱毒、脂毒、瘀毒、糖毒等均為“毒損腎絡”的病理因素，認為毒邪致病與絡脈分布具有高度的一致性，毒損腎絡，精微不攝，與腎病尿蛋白發生機理極度吻合，以此推測毒損腎絡是一個客觀的存在。戴恩來教授[15]認為消渴腎病實為本虛標實，脾腎虧虛為本，瘀、熱、濕、痰為標，其中病理基礎為腎虛，病機核心是毒損腎絡，因而提出“諸邪叢生，久踞成毒”的學術觀點，臨床論治中主張“解毒通絡，腎氣來復”。

3 糖尿病腎病的辨證論治

中醫發展至今始終秉持辨證論治的基本原則，但就糖尿病腎病而言，目前仍未形成統一的證型標準，加之臨床病機錯綜復雜，變證叢生，極難存在與典型且單一證型相吻合的患者，因此，各派醫家將患者的關鍵病機與其臨床經驗結合，具體辨證，合理施治，方得良效。

3.1 分型論治

王世榮教授[16]主張從脾論治糖尿病腎病，其中脾氣虧虛、中氣下陷者，以健脾升清固攝為法，方選補中益氣湯合水陸二仙丹加減；脾虛失運、內生濕濁者，以健脾利濕化濁為法，方選柴苓湯加減（黨參、柴胡、陳皮、黃芩、半夏、茯苓、澤瀉、蠶繭、白術、鬼箭羽、穿山龍）；氣血虧虛、瘀血內停者，以健脾益氣活血為法，方藥以黨參、黃芪、川芎、當歸、地龍、水蛭、鬼箭羽、穿山龍、雞血藤等藥；脾腎陽虛、水濕內停者，以健脾溫陽化水為法，方選苓桂術甘湯合真武湯加減。

3.2 分期論治

倪青主任[17]將分期與分型論治結合，認為早期多為脾氣虛，中期多為腎氣虛，后期多為腎陽虛，再據其病位進行分型辨治，其中氣陰兩虛型，偏腎者宜參芪地黃湯，偏脾者宜七味白術散合生脈散；肝腎陰虛型，多用大補陰丸、六味地黃丸、一貫煎等類方；脾腎陽虛型，以脾虛為主者宜實脾飲，腎虛為要者宜真武湯合濟生腎氣丸；陰陽俱虛型，多以金匱腎氣丸類方加減。

黃一珊等[18]認為糖尿病腎病早期屬絡脹證（陽明燥熱、熱盛傷陰證），采用葛根芩連湯以清瀉陽明、瀉火存陰為主；中期屬絡痹證（痰濕瘀血、搏結腎絡證），采用黃芪、生地、蟲類（全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭）等藥進行辨證施治；晚期屬絡積證（痰瘀互結、毒損腎絡證），常以絡痹證治療為基礎，配合自擬補腎化積降濁湯（肉蓯蓉、生黃芪、制鱉甲、莪術、三棱、土鱉蟲、川芎、桃仁、制大黃等），以消癥散積、攻補兼施。

4 中醫藥治療糖尿病腎病的臨床具體應用

近年來，隨著中醫藥治療DKD 的研究思路日漸清晰，諸多研究表明單味藥、藥對、經方、外治在DKD 治療中療效確切、占有一席舉足輕重的地位，下面就其具體應用進行簡明綜述。

4.1 單味中藥及其提取物

為強化單味中藥治療DKD 的作用機理相關研究及篩選出療效確鑿的有效成分提取物，減弱藥物配伍間可能產生的毒副效應，避免由配伍或是煎煮所產生的相互作用的科學性闡述難點，單味藥的研究應用愈受青睞。

素有“補藥之長”妙稱的黃芪首錄于《神農本草經》，其味甘、性微溫，力能益氣扶正、固表利水、通痹行滯等功效。現代研究中，蘇虹霞[19]予以黃芪注射液聯合胰島素泵強化治療干預68 例DKD Ⅲ期患者，觀察2 周，結果顯示：觀察組的尿微量白蛋白與肌酐比、糖化白蛋白與對照組相比明顯改善，實驗表明：聯用黃芪注射液組能改善DKD Ⅲ期患者血糖代謝紊亂，延緩腎損傷，減緩病情進展。

《本草匯言》曾記載：“紅花，破血、行血、和血、調血之藥也”，紅花首載于《新修本草》性溫，味辛，其含有效成分眾多，紅花黃色素（safflower yellow，SY）為主要活性成分。許帥[20]通過PubMed、CNKI、CBM、WanFang Data 等多途徑對SY 注射液治療早期DKD的相關文獻檢索，再根據Jadad 評分，最后進行Meta 分析，結果顯示與單純常規治療相比較，常規治療聯合SY 注射液能減低尿白蛋白排泄率，使血肌酐值下降。

4.2 中醫藥藥對

單味中藥治療DKD 其療效確切、毒副反應少，發揮著西藥不可替代的作用，但其降糖作用緩，降低尿白蛋白起效慢，且DKD 發病機制復雜，單味藥難以滿足患者迫切的臨床實質要求，這無形的鞭笞著研究人員尋找具有協同效應的配伍藥對為新的突破口。然先賢們在數千年的中醫歷史長河中，藥對的配伍運用早已蘊蓄了豐裕的臨床經驗，創構了方劑的簡要框架，為探索復雜方劑提供新途徑。

陰永輝[21]將42 例DKD Ⅲ期氣虛血瘀型患者分為對照組與6組不同配比與不同劑量的芪-歸組，每組6 人，每組芪-歸組均在對照組上予以黃芪-當歸藥對干預煎服，周期為90 天，監測患者一氧化氮(NO)及一氧化氮合酶(NOS)含量變化，研究顯示，大劑量黃芪-當歸3：2 組血清NO、NOS 含量降低最為明顯，減輕氧化應激效應，緩解腎損進展。

門麗慧[22]預探索黃芩-梔子藥對治療DKD 的作用并從代謝組學視角探索作用通路，研究顯示，芩- 梔藥對能夠調節酪氨酸代謝、花生四烯酸代謝、色氨酸代謝等通路延緩DKD 腎臟病損的進展。

4.3 中醫藥經方

道及經方可追溯至漢朝“醫圣”張仲景所著的被后世醫家贊譽為“活人之書”的《傷寒雜病論》為代表，繼之后被分為《傷寒論》和《金匱要略》，臨床應用中常以其作為母方而隨證化裁，具有配伍精妙簡潔，組方嚴謹可靠，效專力宏價廉的特點，堪稱“方書之祖”。近年來，學者們將其用于治療DKD 成效頗為顯著。

趙鋒[23]運用真武湯辨治DKD 患者痰瘀互結型80 例，治療周期2 個月，發現真武湯聯合西藥干預治療后，能降低血清血管內皮生長因子、24h 尿蛋白定量，優于單純西藥治療。

汪六林[24]探索當歸芍藥散辨治IV 期DKD 肝脾兩虛證型患者80 例，療程3 月，發現經當歸芍藥散聯合西藥治療后，尿微量白蛋白排泄率降低并優于單純西藥治療組。

4.4 中醫藥外治法

中醫藥外治法注重實踐擁有不凡的臨床療效，其多以施治機體毛竅、穴位，通過經絡聯系臟腑，調節機體靶點，已形成獨特的治療體系，給人類的健康事業帶來了流芳百世的功績。

金真等[25]運用萸桂散穴位貼敷治療DKD Ⅳ期患者，對照給予基礎護理（飲食、運動、心理指導疏導），西醫基礎治療（口服纈沙坦，60-80mg/日，據血壓而定）聯合口服加味參芪真武湯；治療組在對照組的基礎上加用萸桂散（吳茱萸、肉桂）穴位貼敷，結果顯示兩組患者臨床癥狀均改善，尿微量白蛋白與肌酐比值等客觀指標較治療前均降低，且治療組優于對照組。

鄒華等[26]應用中藥灌腸治療DKD 患者，將符合納排標準的108 例病例隨機分成兩組，對照組（50 例）給予控制血糖、血壓、維持內環境穩定等基礎治療，治療組（58 例）在對照組的基礎上聯合保腎解毒湯（大黃、制附片、白花蛇舌草、牡蠣、當歸蒲公英）灌腸，結果提示兩組均能改善患者的臨床癥狀，尿素氮 (BUN) 、血肌酐 (Scr) 、24h 尿蛋白定量等指標較治療前均降低，且治療組療效顯著。

張睿等[27]預探索中藥足浴（制附片、菟絲子、當歸、丹參、川芎、生黃芪、白術、茯苓、山藥）辨治早期DKD 患者臨床療效，結果提出中藥足浴對早期DKD 患者臨床癥狀的改善、尿蛋白排泄率的降低均有較好的療效，值得應用推廣。

張智龍等[28]將142 例DKD 患者均給予控制血糖、控制飲食、限制白蛋白攝入等基礎治療上，將觀察組選用調理脾胃針刺配穴法（中極、陰陵泉、地機、中脘、腎俞、合谷、曲池、太沖、血海、足三里、白環俞、膏肓、豐隆、三陰交），對照組選用消渴方配穴法（大腸俞、腎俞、關元、滑肉門、手三里、陽溪、外關、梁丘、陽陵泉、上巨虛、懸鐘、三陰交、太溪、內庭），結果表明針刺能夠修復損傷后的淋巴細胞，保護腎小管、腎小球進行性損傷，減少尿蛋白的排泄，從而延緩腎功能損害，且調理脾胃針刺配穴法療效更佳。

5 中醫藥的基礎實驗研究治療糖尿病腎病

中醫藥效價的科學性評估始終未能得到普遍的認可，仍需循證醫學療效評價體系論證才能走向現代化和全球化。基于此，中醫科研人員進行基礎實驗，從科學視角詮釋中醫理論體系，現予以簡明闡述。

皮子鳳等[29]對大鼠進行糖尿病腎病造模后利用五味子干預，經采血分析五味子水提取物治療前后內源性代謝物變化，結果顯示五味子組與模型組相比，尿蛋白排泄降低、尿肌酐水平增加。

冷偉等[30]運用飲食聯合STZ 誘導DKD 大鼠模型，探討低、中、高劑量連翹苷對DKD 大鼠腎功能及炎癥、氧化應激反應的影響及其機制，實驗結果表明連翹苷能減緩DKD 大鼠腎組織病損，減輕炎癥反應及氧化應激反應。

薛娣[31]預探索針藥聯合對DKD 大鼠腎功能影響，將50 只SD 大鼠分模型組、藥物組、電針組、針藥聯合組和正常組，除正常組外，經STZ 造模成功后，分別予以或（和）足三里、內庭穴電針干預，經證實，藥物組、電針組以及針藥聯合組大鼠Ccr、SCr 降低，UCr 升高，尤以針藥聯合組更為顯著，表明補氣化瘀藥物與針刺治療均能改善DKD 大鼠腎臟功能，針藥聯合治療療效則更為顯著。

6 總結與展望

據近10 余年來的文獻整理顯示：DKD 的發病率逐年增高，運用中醫、中藥治療DKD 研究不斷深入，憑借著中醫辨證論治個體化原則及遣方用藥靈活加減的特點，在臨床應用中開展了系列循證研究，研究表明中醫藥能改善患者近期臨床癥狀，減少蛋白尿排泄，延緩腎臟病損進展，為DKD 的防治提供更多的選擇。在現代動物基礎實驗方面，中藥及其化學成分療效明確，運用了科學方法解釋中醫藥的作用。簡言之，無論是在臨床應用中還是在基礎實驗研究方面獲得了長足的發展。

但古文獻中依稀散在的記載著糖尿病腎臟病的相關內容，雖有跡可循，仍缺乏完善的詳載篇章，直至近代才有較為相對系統的認識，可謂中醫學對糖尿病腎臟病的認識相對西醫研究較晚，故存在相對不足之處。且缺乏規范化分期、分型標準，辨證施治尚無統一，研究設計不嚴謹，大樣本觀察匱乏，重復性實驗多，研究深度較淺，長期接受中醫藥治療，安全性評估較少等。

今后為推動中醫、中藥在DKD 患者中的應用和秉持中醫整體思想與辨證論治特點，在此后的研究中，中醫藥研究者要緊跟科學技術發展腳步，運用循證醫學的方法，從多環節、多層面、多維度詮釋其作用機制，力求點、線、面、體全方位探討DKD 的發展、演變及治療用藥，為今后奠定基石，制定統一標準及規范，更好的發揮中醫藥的優勢，與西醫結合取長補短，指導臨床、提高療效，為患者帶來捷報。筆者相信，中醫研究者經過不懈的努力，深入研究、完善不足之處，必將贏得更多的成就。