中醫藥對不穩定性心絞痛的治療進展

修陶立，蘇士印

（山東中醫藥大學，山東 濟南）

0 引言

急性冠脈綜合征包括不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，不穩定型心絞痛是一種常見的臨床類型。以冠脈痙攣或不穩定性斑塊破裂、脫落等為病理表現。冠心病對國民造成的負擔日益加重，根據流行病學發現，現在我國冠心病患者約有1100萬，并且患病率及死亡率仍在上升[1-2]。

1 中醫病名

古代醫學著作中無冠心病病名的描述，根據冠心病的臨床表現，其應歸屬于中醫學“胸痹”范疇。《靈樞·本藏》：“肺大則喘飲，善病胸痹”。這是最早記錄“胸痹”一詞的古代醫集，也首次記載了胸痹的相關臨床表現[3]，如在《素問·藏氣法時論》中提及：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》指出：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。首次提出中醫學“胸痹”病名[4]。隋·巢元方在《諸病源候論》中提出，認為本病有“心里強痞急痛，肌肉苦痹，手不能犯，不得俯仰”等臨床表現，對本病因、證論述詳實[5]。《玉機微義·心痛》中提出胸痹不僅有實證，亦有虛證，并且提出了心痛與胃脘痛的臨床鑒別方法[6]。

2 病因病機

2.1 臟腑致病

胸痹病位主要在心，涉及肺、脾、肝、腎。《素問·痿論》說：“心主身之血脈”。心氣具有推動和調節血液運行的作用，若心氣受損則血液運行阻滯；《素問·平人氣象論》說：“人一呼脈再動，人一吸脈再動”。肺氣具有輔心行血的作用，若肺氣虛損，不能輔心行血，則可導致心脈瘀滯；血液能夠在脈中循行，這不僅取決于心氣的推動作用，還有賴于脾氣的統攝，若氣血不攝，則可致血液瘀滯于心脈。而脾易生痰，痰濁上蒙心胸亦可引發胸痹；“肝藏血，心行之”，唐·王冰認為若肝藏血不足，疏泄失調，最終可致心肝瘀滯的病理變化；《慎齋遺書》說：“心腎相交，全憑升降”。心與腎水火升降互濟失調，心腎不交，君火失用，則可致心脈痹阻發為胸痹。

2.2 本虛標實

胸痹基本病機為本虛標實，虛實夾雜。本虛主要為氣虛、陽虛和氣陰兩虛；標實主要有氣滯、寒凝、血瘀、痰濁。因虛致實，因實致虛均為其病機轉化，其病機關鍵實心脈痹阻。根據導致心脈痹阻的原因不同可將胸痹分為氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、痰濁閉阻型、寒凝心脈型、陽氣虛衰型、氣陰兩虛型。

2.3 陽微陰弦

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”。初次提出胸痹的根本病機為陽微陰弦。吳謙指出張仲景以脈部寸尺分陰陽，陽微為寸口脈微，陰弦為尺中脈弦。劉渡舟認為陽微陰弦乃“上焦心陽虛衰，下焦陰寒上乘”所致。可見“陽微陰弦”已被后世醫家公認為胸痹的基本病機。

3 胸痹辨證治療

3.1 中藥湯劑治療

3.1.1 活血化瘀法

活血化瘀法是胸痹病的基本治則之一，氣虛、氣滯而致瘀阻心脈，因而其病理產物主要為血瘀。根據其病因病機確立活血化瘀法。車啟富等[7]采用古方桃紅四物湯合瓜蔞薤白湯加減為基礎方治療血瘀痹阻心脈型胸痹患者。經研究表明該經典方劑合用對血瘀痹阻心脈型的胸痹患者可以明顯改善其心電圖表現。祝曉紅[8]對瘀阻心脈型胸痹患者采用破血逐瘀法治療，其方藥組成有：桃仁、紅花、當歸、赤芍、三棱、莪術、水蛭、枳殼、柴胡。其研究結論為：破血逐瘀法對瘀阻心脈型患者療效確切，可以進行臨床推廣應用。王永嬌[9]將90例患者隨機分為兩組，在常規西藥的治療基礎上，對照組采用血塞通治療，治療予活血化瘀中藥辨證治療，藥用桃仁、紅花、降香、枳殼、白芍、赤芍、川芎、生地、川牛膝、延胡索、當歸、地龍、柴胡、丹參、甘草等。研究結果顯示采用中藥治療的觀察組總有效率明顯優于血塞通組，且治療過程中無不良反應。也有醫者[10]給不穩定型心絞痛患者服用加味失笑散治療，亦取得非常滿意的治療效果。

3.1.2 溫陽益氣法

溫陽益氣法為最早確立的胸痹治療大法，張仲景所擬方藥如瓜蔞薤白白酒湯、人參湯、烏頭赤石子丸等均以瓜蔞、薤白等藥溫通經脈，以附子溫陽散寒，確立了以溫陽益氣法治療胸痹的基本法則。董學杰[11]對80例不穩定心絞痛患者進行了研究，對照組采用常規西藥治療，治療組在對照組治療基礎上加用中藥治療。其基本方為：黃芪、丹參、黨參、紅花、當歸、葛根、桔梗、柴胡、枳殼、牛膝、赤芍、桂枝、水蛭、土鱉蟲、炙甘草。臨床研究結果顯示治療組總有效率（97.50%）遠高于對照組總有效率（81.00%），中藥組比西藥組更能明顯改善胸痹患者的心絞痛的發作頻率和持續時間。李蕊等[12]運用自擬方（黃芪、瓜蔞、黨參、白術、薤白、丹參、膽南星、法半夏、茯苓、川芎、桃仁、紅花、炙甘草）對80例臨床患者進行研究治療發現，加服中藥的治療組比對照組的癥狀改善更加明顯，并且還能夠降低血清NT-proBNP、TnI和CK-MB的水平。鄒烈寰等[13]運用桂枝加附子湯合參附湯治療不穩定型心絞痛患者，觀察患者的臨床癥狀、心電圖表現以及血清CRP、FIB水平，發現桂枝加附子湯合參附湯能夠明顯改善患者的臨床癥狀和心電圖表現，但CRP、FIB的血清水平并沒有顯著差異。

3.1.3 化痰通痹

張仲景的“陽微陰弦”理論認為胸痹乃胸陽不振，上焦陽氣衰微，下焦陰寒太盛，濁陰得以上逆所致[14-15]。鄧鐵濤[16]從脾論治，認為脾氣受損，運化失司，水液聚而為痰，痰濁上蒙心胸，引發胸痹。其在溫膽湯的基礎上創立溫膽加參湯，采用溫膽湯以宣痹化痰，加人參或黨參以益其本虛，標本兼治，主治氣虛痰濁型胸痹患者。最早治療痰濁閉阻型胸痹的方藥是仲景所創立的瓜蔞薤白半夏湯，朱東建[17]在瓜蔞薤白半夏湯的基礎上自擬方化痰祛瘀通脈湯聯合二丁酰環磷腺苷治療不穩定型心絞痛，藥用瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、丹參、枳實、山藥、赤芍、陳皮、桃仁。研究結果顯示采用化痰祛瘀通脈湯聯合二丁酰環磷腺苷治療不穩定型心絞痛可以明顯改善心電圖表現，減少心絞痛的發作次數和疼痛發作持續時間。

3.1.4 寬胸理氣法

王素利[18]收治120例冠心病不穩定型心絞痛患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。對照組患者給予地奧心血康膠囊治療，觀察組給予中藥治療，藥用薤白、瓜蔞、柴胡、枳實、厚樸、炙甘草、白芍、桂枝。研究結果顯示采用寬胸理氣疏肝法辨證治療的觀察者，其總有效率明顯優于對照組并且心絞痛發作持續時間也明顯低于對照組。周玉鳳[19]同樣采取寬胸理氣疏肝法治療氣滯心胸型胸痹患者，亦取得顯著效果。李錄山[20]將收治的48例氣滯心胸型胸痹患者，采用柴胡疏肝散加味治療，經過兩個療程的治療，取得了顯著的臨床治療效果。高穎[21]同樣采用柴胡疏肝散治療女性絕經后氣滯心胸型冠心病，也取得了良好的臨床療效。

3.1.5 益氣養陰法

袁海波教授認為胸痹過程分為氣虛階段、氣陰兩虛階段、心陽虛脫階段，氣陰兩虛處于胸痹病的中間階段是病情由輕轉重和發生病理變化的關鍵階段[22]。陸曼等[23]選取80例患者為研究對象，隨機分為治療組和對照組各40例。對照組予常規西藥治療，治療組在對照組的基礎上加用中藥益糖寧心湯，方藥主要組成有黃芪、葛根、丹參、麥冬、五味子等。研究結果顯示治療組的中醫證候總有效率以及心電圖療效總有效率均顯著高于對照組。劉隨林[24]以益氣養陰法治療氣陰兩虛挾瘀型胸痹患者。將患者隨機分為治療組和對照組。對照組僅予常規西藥治療，治療組在對照組的治療基礎上加用中藥益氣養陰辨證治療。研究結果顯示治療組心電圖療效總有效率明顯優于對照組。

3.2 中成藥治療

隨著時代科技的發展，中醫藥治療冠心病已經不必局限于服用中藥湯劑治療，在臨床治療中，中成藥的應用日益增多。韓冰等[25]對冠心病患者服用麝香保心丸觀察發現，長期服用麝香保心丸的患者心絞痛的發作頻率和發作持續時間明顯減短。師磊等[26]則采用麝香保心丸與益安寧丸合用的治療方案，結果顯示，該治療方案對冠心病患者的臨床療效及用藥安全性都有顯著提升。有研究表明[27]采用芪參益氣滴丸聯合替格瑞洛治療冠心病患者，不僅可以使血漿內脂素水平和氧化應激狀態得到明顯改善，還可有助于患者的預后狀態。

3.3 針灸治療

針灸治療不穩定型心絞痛做為中醫藥的特色療法，因其在操作過程中簡易方便、無藥物副作用及不良反應、療效確切等治療優點，在臨床實踐中得到廣泛應用。蔡舒航[28]將118名冠心病心絞痛患者隨機分為對照組和觀察組。對照組給予常規西藥治療，觀察者在對照組的治療基礎上選取至陽、心俞、合谷、內關、膻中等穴針刺治療。結果顯示采取針灸聯合治療能夠提高治療效果，改善心絞痛癥狀。丁冬[29]將收治的60名患者隨機分為對照組和研究組，對照組予復方丹參滴丸治療，研究組在對照組的治療基礎上選取膻中、內關、心俞、厥陰俞等主穴行針刺治療，結果顯示研究組的有效率明顯高于治療組，且心絞痛癥狀改善明顯。萬涌哲等[30]同樣選取膻中、內關、心俞、厥陰俞等主穴行針刺治療，亦取得顯著效果，并且發現能夠改善冠心病心絞痛患者的血脂水平。毛麗旦·阿扎提[31]則采用穴位針刺療法與艾灸療法相結合的治療方法，研究結果顯示可以有效改善血脂水平和血流變指標。

4 小結

目前，中醫學對不穩定型心絞痛的病因病機、治則治法已經有了明確認識，中醫藥治療不穩定型心絞痛臨床也已經普遍應用，而且也取得了顯著的療效成果。不穩定型心絞痛作為高發高危疾病，要做好疾病的早期預防與治療，使之充分發揮中醫學治未病的優勢。