腫瘤患者PICC致靜脈血栓的護理

李曉霞

（山西省腫瘤醫院，山西 太原）

0 引言

臨床中PICC置管具有安全性高、留置時間長、維護方便以及操作簡單等特點，在化療治療腫瘤的過程中應用越來越廣泛。因PICC置管減少了反復穿刺給患者帶來的痛苦，同時避免了藥物外滲造成的組織壞死或者靜脈炎，但是腫瘤患者在接受PICC治療的過程中，會產生靜脈血栓，給患者造成了很大痛苦及經濟負擔，嚴重的情況下還會對患者的生命安全造成傷害[1-2]。為了降低PICC置管引發的靜脈血栓發生率，在臨床中應該明確其發生的原因，并且制定相應的預防性護理措施。我科于2015年1月至2018年11月共對668例患者行PICC置管，現將具體內容總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年11月我科共對668例患者行PICC置管，其中5例置管致靜脈血栓，本組5例患者，男4例，女1例，年齡50～68歲，所有患者均在化療當日行超聲引導下PICC置管。

1.2 方法

選擇巴德公司生產的PICC穿刺包與中心靜脈導管，在患者化療當日均在超聲引導下選擇貴要靜脈行PICC置管，導管到達位置，其中4例均在上腔靜脈，1例位于鎖骨下，給予常規維護后，5例患者在置管后5～168 d，其中2例患者發生置管側上肢腫脹及疼痛腫脹，3例患者出現皮溫升高、置管側上肢腫脹及疼痛、皮膚顏色發紺等相關癥狀，通過多普勒彩超檢查，發現患者形成了不同程度的上肢靜脈血栓。

2 結果

給予溶栓和抗凝治療及有效的護理后，其中2例淺靜脈血栓患者經抗凝治療7～14 d后，癥狀逐漸緩解，繼續保留導管直到化療結束后拔除導管。1例深靜脈血栓經抗凝治療14 d后癥狀逐漸緩解，繼續保留導管1月后拔管，另外2例深靜脈血栓患者經溶栓治療后拔除導管。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 患者因素

腫瘤患者血液呈高凝狀態，使機體屬于易栓狀態，其血漿纖維蛋白原和其他凝血因子的濃度均會不同程度升高，同時血小板數量增加，從而加劇了血細胞在導管周圍集聚[3-4]。腫瘤組織釋放出促凝物質、促血小板集聚物質的影響，細胞可直接活化凝血系統而導致凝血酶的形成，同時還能間接通過刺激單核細胞的合成和多種促凝物質的活化，激活凝血系統發生凝血。

3.1.2 導管因素

（1）PICC導管的機械性刺激、靜脈穿刺及導管送入的不規范操作使得發生機械性刺激，或選擇導管的型號與血管的大小不當，可使血管內皮損傷。留置的導管作為體內異物不利于血液回流，使靜脈回流受阻，也有利于血栓的形成[5]。（2）導管尖端未達到上腔靜脈，只能留在鎖骨下靜脈區域，導管的尖端易隨著血液的流動而漂流刺激血管內皮，導致血管內皮受損。（3）導管植入后，體表被血漿、組織蛋白包裹，纖維蛋白在導管內面沉積，細菌附著其上，并迅速被生物膜包裹免受機體吞噬，因此形成血栓。

3.1.3 化療藥物因素

在對患者進行聯合化療的過程中，抗腫瘤藥物多為生物堿或化學制劑，在細胞代謝的各個階段均會起作用，影響蛋白質和DNA的合成，使細胞內上皮細胞壞死。如長春新堿、順鉑、環磷酰胺等均可以引起血管纖維化和血管內皮的損傷，促使患者并發血栓性疾病。

3.1.4 血液狀態變化

患者置管后擔心導管斷裂、脫出或滲血，因此不敢活動，化療后消化道反應劇烈，患者活動時間減少，臥床時間增多，疲乏無力，上述原因均會導致置管側肢體靜脈血流減慢，進而誘發血栓。

3.2 預防

3.2.1 細致評估

操作前做好評估，評估患者的病情、年齡、疾病史、用藥史、血管情況以及有無PICC置管禁忌證[6]。查看患者各項指標，包括出凝血時間、凝血酶原、D 二聚體、血小板等，若結果異常需糾正常范圍再行置管。對高凝及有血栓發生的高危因素患者，可采取其他方法治療。

3.2.2 降低穿刺過程對血管內膜的損傷

按照置管的操作流程進行置管，置管必須由獲得置管資格的護士來完成，以此來提高置管的成功率，避免對血管內皮造成損傷。穿刺之前，用肝素鈉稀釋液浸泡導管，讓導管起到抗凝血的功能，而且還能使導管表面變得順滑，減少對血管內皮的損傷。對于選擇穿刺血管來說，應該選擇粗、直且靜脈瓣少的右側貴要靜脈，而且需要注意使導管尖端盡量到達上腔靜脈。

3.2.3 對護理人員的要求

充分了解血栓形成的相關知識，認真學習PICC置管的知識，嚴格掌握PICC置管的相關適應證與禁忌證，加強對腫瘤患者PICC置管并發癥的學習[7]。

3.2.4 心理護理

護士需要了解患者的心理狀態，為其詳細講解導管的治療目的、作用和臨床效果，使其積極參與治療。護士應主動與患者交流，減輕其緊張與恐懼心理，分析患者出現不同心理問題的原因，并進行個性化疏導,保證患者積極配合置管操作。

3.3 PICC置管后對患者的指導

（1）正確活動：指導患者松握拳，輸液時盡量抬高置管側肢體。囑咐患者可以適當地進行置管側肢體的運動，同時要避免置管側肢體過度旋轉及外展運動；要避免重體力勞動，避免睡眠時長時間受壓，患者的其他日常生活不受影響。（2）認真觀察：置管后應定時定部位測量臂圍，觀察患肢有無疼痛、腫脹、皮膚顏色及皮溫增高變化，及時發現靜脈血栓的癥狀，行血管B超檢查并對癥處理。（3）出院指導：護理人員要將出院的注意事項，及時告知患者與家屬，定期到醫院維護，出現異常，及時返院。

3.4 血栓形成后護理

3.4.1 患者的護理

患肢禁止冷敷或者熱敷，由于冷敷會導致血管收縮，不利于建立側肢循環以及緩解疼痛，熱敷可以增加患者的耗氧量，促進組織代謝，對患者沒有好處；不得按摩患肢，嚴禁按摩或者揉搓置管一側的肢體，避免血栓脫落導致的其他嚴重并發癥；抬高制動，以高于心臟水平20°～30°為宜，以免導致栓子脫落，觀察患肢的感覺、溫度、皮膚顏色以及消腫情況等，仔細做好記錄并判斷臨床效果；要避免患肢的靜脈及輸液治療，因為患者血液循環較差，再加上患者要保持制動的狀態，容易產生褥瘡，因此應該保持床單元處于整潔狀態，以此防止產生褥瘡。

3.4.2 抗凝以及溶栓治療的護理

在抗凝以及溶栓治療的過程中會發生繼發性出血，因此應該注意患者的皮膚粘膜是否有出血現象，定期監測纖維蛋白酶原以及凝血時間，還要注意注射部位的血腫或者青紫情況。密切觀察患者頭暈、神志、瞳孔等情況，以便及時發現栓子脫落栓塞等其他重要器官的征象。

4 結論

在本次調查中發現，腫瘤患者的PICC置管并發靜脈血栓的原因有患者因素、導管因素、化療藥物因素、血液狀態因素等，根據并發血栓的原因，實施預防性護理干預，降低靜脈血栓的發生率。而血栓形成后護理，應密切觀察出血傾向及有無栓子脫落。同時需要PICC置管的護理工作人員置管前詳細評估患者，熟知患者形成血栓的諸多因素，加強PICC置管相關知識的學習及各種并發癥的處理，分析自身不足，總結臨床經驗，給予有效的護理干預，幫助患者早日康復。

PICC的使用為腫瘤患者減少了反復穿刺的痛苦，避免了化療藥物對血管內皮造成的損傷，提高了安全性。但在治療過程中出現PICC致靜脈血栓是一種不可忽視的并發癥，因此需要護理人員給予有效的預防護理干預，降低靜脈血栓形成的發生率，減輕患者痛苦，提高患者對護理工作的滿意度。