新型冠狀病毒肺炎流行期間留觀病例管理探討

邱邦東，王小燕，吳運蓮，袁語蔓，陶 華，聶 濱

(四川省宜賓市第二人民醫院 a.感染一科；b.檢驗科，四川 宜賓 644000)

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現已證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例；該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理，各省、市相繼啟動重大突發公共衛生事件一級響應。現對56例我院留觀病例的臨床病歷資料進行回顧性分析，以提高在疫情流行期間發熱門診對于發熱患者的甄別水平，避免導致過多的診斷疑似病例或者漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1～2月我院收入留觀病房的56例患者，即有流行病學史，臨床表現只有1條，或無流行病學史，臨床表現有2條，均不符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中疑似病例、確診病例標準[1]，但需要入院進一步排查COVID-19的患者。

1.2 方法收集患者的一般情況、流行病學史、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查、診斷、治療方案及臨床轉歸等。對以上資料進行回顧性分析，探討COVID-19流行期間留觀病例的臨床特征及管理。

2 結果

2.1 一般情況56例患者中男34例，女22例，年齡4～82歲，中位數39歲。其中合并慢性阻塞性肺病5例，高血壓4例，冠心病2例，糖尿病1例，慢性淋巴細胞性白血病1例。

2.2 流行病學史流行病學史低危26例，無確切流行病學史30例。

2.3 臨床癥狀主要表現為發熱37例(66.1%)，咯痰35例(62.5%)，干咳15例(26.8%)，乏力6例(10.7%)，氣緊1例(1.8%)。

2.4 實驗室檢查血常規：白細胞正常42例(75%)，升高11例(19.6%)，降低3例(5.4%)；淋巴細胞正常33例(58.9%)，升高2例(3.6%)，降低21例(37.5%)。病原學檢查：肺炎支原體10例(17.9%)，甲型流感病毒5例(8.9%)，乙型流感病毒4例(7.1%)，流感嗜血桿菌1例(1.9%)，新冠病毒核酸陽性1例(1.9%)，其基礎疾病為慢性淋巴細胞行白血病，無癥狀，從疫區回來后第18天檢測核酸陽性。

2.5 影像學檢查斑片影30例(53.6%)，磨玻璃影27例(48.2%)，結節23例(41.1%)，實變5例(9.4%)，正常6例(10.7%)。

2.6 診斷肺炎30例(53.6%)，急性上呼吸道感染5例(8.9%)，甲型流感5例(8.9%)，慢性阻塞性肺病急性加重期5例(8.9%)，乙型流感4例(7.1%)，急性扁桃體炎2例(3.6%)，肺結核2例(3.6%)，急性胃腸炎2例(3.6%)，NCP 1例(1.9%)。

2.7 治療方案及臨床轉歸按照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》，予以β-內酰胺類和/或大環內酯類，或左氧氟沙星/莫西沙星，或奧司他韋等[2]；好轉出院36例，轉科20例。

3 討論

當前，COVID-19已經在全國流行，疫情的防控形勢依然十分嚴峻，全國各地應警惕2代或3代及以上病例發生。對于發熱門診醫生甄別發熱患者原因以及處理(如居家隔離、轉其他專科、留觀病例、疑似病例等)尤其重要。

在診斷COVID-19時詢問流行病學史至關重要，依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，疑似病例診斷需要有流行病學史中的任何1條，加上臨床表現中任意2條，或者無流行病學史符合臨床表現中3條[1]；但在發病率很高的地方(如武漢等)詢問流行病學史，顯然意義不太大，而在發病率較低的地方對于診斷卻非常重要，僅僅按照無流行病學史符合臨床表現中3條就考慮COVID-19疑似病例，會把很多其他病毒性肺炎、非典型病原體感染、肺結核、艾滋病合并肺部感染等納入疑似病例診斷，導致較多誤診、不必要隔離及過多傳染病報卡等。另需注意區別流行病學史的強弱，回顧分析，我們發現本地區確診病例都有很強的流行病學史；建議可以將流行病學史劃分為高危、中危、低危、無等四種類型，在發病率相對較低的地方，對于發熱患者的診斷及鑒別診斷有很重要的意義。因此，我科納入留觀病例的標準為：流行病學史為低危，而臨床表現不支持的患者；或者無確切流行病學史，但臨床表現符合病毒性肺炎的患者；并通過專家組會診決定。

潛伏期對于傳染病的診斷也有很重要的價值，COVID-19潛伏期一般1～14天，多數為3～7天[1]，也有報道極少數潛伏期超過14天的感染者；故對于流行病學史較強的患者，即使超過14天，也需要警惕，反復行病原學檢查以排查。

臨床表現很難區別COVID-19與其他病原體感染的肺炎，前者以發熱、干咳、乏力為主要表現，體溫高熱的少見，一般38 ℃左右，鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀少見；而留觀病例中出現高熱，全身中毒癥狀較重，咯痰，呼吸道卡他癥狀等相對較多，可作為鑒別診斷的參考[3]。

留觀病例入院后都予以2次新冠病毒核酸檢查；相對風險較高患者在出院前再行1次核酸檢查，每次檢查除了咽拭子、痰標本外，還行肛拭子檢查，因有研究表明在大便和肛拭子發現核酸陽性[5]。

留觀病例均安排在有條件的隔離病房單間隔離[4]；住院后及時安排相關病原學檢查后，依據患者基本情況、臨床特點、實驗室檢查及影像學改變等，1例新冠核酸陽性后立即轉確診病房隔離治療，其余參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》，予以初始經驗性抗感染治療。對于合并有其他基礎疾病的患者，成立專家組進行多學科診療，若2次以上新冠病毒核酸陰性后，專家組會診排除COVID-19者轉相應專科繼續診治。

出院標準參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》和《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》規定的標準，對于風險較高患者在出院前再行1次核酸檢查，專家組會診排除COVID-19后才出院居家隔離或轉其他專科繼續診；出院后嚴格遵照《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用范圍指引(試行)》等文件要求執行，并簽署知情同意書。

總之，COVID-19流行期間收治的留觀病例均無明確流行病學史，或者流行病學史為低危，經過排查多數是社區獲得性肺炎(CAP)；發熱門診醫生一定要加強對不明原因肺炎的排查，重點詢問流行病學史，仔細收集臨床資料，及時規范采集標本送病原學檢查，并積極完善其他實驗室檢查和影像學檢查(盡量做CT)，進行綜合判斷，切勿輕易放過任何可疑患者，另一方面，也要避免誤診，盡量做到精準診治；同時按照標準預防原則做好醫院感染控制，對于可疑患者也應立即單人單間隔離治療，力爭做到早發現、早診斷、早治療、早隔離。