大城市農(nóng)村家門口養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)的思考
——以奉賢區(qū)為例

■ 吳康軍 朱嘉梅 陳 蓉

隨著城鎮(zhèn)化快速推進，年輕人偏好在城鎮(zhèn)居住，留守在農(nóng)村的大多為老年人。以上海市奉賢區(qū)為例，截至2019年7月，該區(qū)60周歲及以上戶籍老年人口有17.47萬，占戶籍總?cè)丝?2.4%。其中，80周歲及以上戶籍老年人2.68萬，獨居老人1.3萬，純老家庭達到4.9萬戶。如果把60歲以下、在城鎮(zhèn)工作生活的中青年戶籍人口從分母總?cè)藬?shù)上減除，那么實際生活在農(nóng)村的老年人口比例超過了50%。如何應(yīng)對農(nóng)村人口老齡化，做好養(yǎng)老服務(wù)工作，讓老人“老有所養(yǎng)、老有所樂”，是各級黨委、政府需要面對的一個重大課題。

一、奉賢區(qū)農(nóng)村家門口養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)的實踐探索

奉賢區(qū)圍繞以建設(shè)“農(nóng)村互助、社區(qū)融合、居家智慧”具有奉賢特色的居家與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系為目標，著力構(gòu)建鎮(zhèn)有“院”、片有“所”、村（組）有“點”的養(yǎng)老服務(wù)格局，運用社會化手段推進養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，擴大養(yǎng)老服務(wù)供給，提升居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能級。

（一）逐步完善基礎(chǔ)設(shè)施，服務(wù)人群覆蓋面擴大

一是加強社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，居家養(yǎng)老逐步完善。堅持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，提升養(yǎng)老服務(wù)水平，保障和改善民生。針對奉賢區(qū)農(nóng)村面積大，農(nóng)村老年人多的特點，利用閑置宅基房屋進行改造，為本宅基（村民小組）獨居、高齡、困難等老年人提供“吃飯的食堂、學習的課堂、聊天的客堂、議事的廳堂”睦鄰“四堂間”就近養(yǎng)老服務(wù)。同時，制定了睦鄰“四堂間”規(guī)范標準細則和運營管理統(tǒng)一標準，開創(chuàng)了通過社會組織、社區(qū)群體、社會工作者“三社聯(lián)動”批量運行睦鄰“四堂間”的新模式，助力農(nóng)村互助養(yǎng)老服務(wù)，探索以政府牽頭、社會參與、村委負責、老人自愿為機制，形成多方參與、多元力量共同融合發(fā)展的新道路，深化睦鄰“四堂間”富有奉賢特色的養(yǎng)老服務(wù)品牌。規(guī)劃到“十三五”期末全區(qū)將完成創(chuàng)建500家，實現(xiàn)農(nóng)村全覆蓋。

二是關(guān)注特殊困難老人，關(guān)愛服務(wù)送到家。為經(jīng)濟困難、需要生活照料的老年人開展居家養(yǎng)老上門服務(wù)，2018年共為4780名老年人提供“助餐、助潔、助急、相談”等各類服務(wù)。長期護理保險服務(wù)，為3942位參保老人提供居家長期護理服務(wù)36萬多人次。為全區(qū)60周歲以上困難、失能老人每月提供一份護理用品。結(jié)對關(guān)愛高齡獨居、空巢老人，每年通過“老伙伴計劃”組織1800名低齡老年志愿者結(jié)對關(guān)愛全區(qū)8000名高齡老人，每周上門或者電話關(guān)愛高齡獨居老人。

（二）搭建平臺建設(shè)，推進智慧養(yǎng)老

一是建設(shè)區(qū)級綜合為老服務(wù)平臺，形成“一站多點”的設(shè)施網(wǎng)絡(luò)。通過奉賢區(qū)綜合為老服務(wù)平臺及線下各街鎮(zhèn)綜合為老服務(wù)中心運行，實現(xiàn)如下四個目標：合理配置服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)“一站式綜合服務(wù)”；整合各類為老服務(wù)資源，實現(xiàn)“一體化資源統(tǒng)籌”；建立科技助老平臺，實現(xiàn)“一網(wǎng)覆蓋的信息管理”；方便群眾辦事，實現(xiàn)“一門式的辦事窗口”。

二是啟動建設(shè)以智慧居家養(yǎng)老為首的“十大民生”重點項目。2018年起，奉賢區(qū)打造智慧居家養(yǎng)老服務(wù)體系，為老年人配備智能健康腕表，建設(shè)云呼叫中心，以智能終端為紐帶，提供24小時不間斷的緊急呼叫、健康監(jiān)測報警、定位監(jiān)測報警、信息咨詢、主動關(guān)愛等線上服務(wù)。同時開展培訓、積分兌換、健康講座等各類線下活動，強化老年人對智慧產(chǎn)品的使用黏度。現(xiàn)已經(jīng)為4200名80周歲以上、有行動能力的高齡老人及60周歲以上的特困人員提供服務(wù)，2019年繼續(xù)擴大服務(wù)覆蓋面。

（三）立足區(qū)情實際，創(chuàng)新服務(wù)模式

一是以社區(qū)服務(wù)為主陣地，創(chuàng)新居家養(yǎng)老服務(wù)模式。結(jié)合奉賢城郊實際，大力推進社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)中心、“生活驛站”、睦鄰“四堂間”等社區(qū)服務(wù)設(shè)施“十五分鐘生活圈”建設(shè)，以社區(qū)綜合為老服務(wù)中心等設(shè)施為載體，設(shè)立養(yǎng)老顧問，為老年人提供多方面需求。

二是推進健康服務(wù)進社區(qū)，深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。推進長護險試點工作，以互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)平臺，落實“申請、評估、服務(wù)、結(jié)算、監(jiān)管”5步經(jīng)辦手續(xù)，讓老年人簡單方便地申請42項包含生活和醫(yī)療的養(yǎng)老服務(wù)。在12家生活驛站（社區(qū)綜合為老服務(wù)中心）設(shè)置“康養(yǎng)苑”，配置健康運動、檢測、康復設(shè)備，依托健康大數(shù)據(jù)管理平臺，為區(qū)域內(nèi)老年人提供慢病管理服務(wù)。

二、大城市農(nóng)村家門口養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)存在的主要問題

奉賢地處上海的遠郊地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展水平相對薄弱，老年人的養(yǎng)老金保障水平相對較低。近年來，政府對養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的投入不斷加大，但還是很難滿足農(nóng)村面廣量大的居家養(yǎng)老服務(wù)需求。

（一）養(yǎng)老觀念困擾和家庭經(jīng)濟困難，老年人對有償養(yǎng)老服務(wù)接受度不高

一是老年人思想觀念轉(zhuǎn)變慢，新事物接受度較低。農(nóng)村老年人受傳統(tǒng)習慣影響，不太愿意走出“老屋”。去養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老，通常不是首選，選擇機構(gòu)養(yǎng)老的意愿普遍較低。據(jù)統(tǒng)計，截至2018年底，全區(qū)共有養(yǎng)老床位6922張，其中公辦保基本養(yǎng)老床位4045張，入住養(yǎng)老機構(gòu)的本區(qū)戶籍老年人僅1541人，占公辦保基本養(yǎng)老床位的38.1%，養(yǎng)老機構(gòu)入住率明顯偏低。二是老年人基于收入低、家庭經(jīng)濟困難，不愿接受有償養(yǎng)老服務(wù)。譬如有的老年人經(jīng)濟困難、生活拮據(jù)，2019年60歲及以上農(nóng)民的月農(nóng)保金僅為1000多元，鎮(zhèn)保農(nóng)民月金有2000多元。所以試點鎮(zhèn)創(chuàng)建的長者照護之家，盡管有空床位，費用月1200元起底，但較多的老人付不起，不愿意入住。

（二）養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施功能發(fā)揮不夠，日常運營壓力大

一是對養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施運營類扶持政策不夠。現(xiàn)有的各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施政策主要集中在創(chuàng)建上，也形成了各種功能的服務(wù)設(shè)施，如綜合為老服務(wù)中心，可提供咨詢、辦理等一體化的養(yǎng)老服務(wù)；老年人日間照料服務(wù)中心，可提供老年日托服務(wù)；老年活動室，可提供精神娛樂活動；老年助餐點，可提供社區(qū)老人優(yōu)惠的午餐等等。但對這些設(shè)施的運營扶持類政策還不是很多。二是部分養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施運營能力不足。如長者照護之家由于運營規(guī)模較小（50床以內(nèi)），第三方運營較為困難。譬如奉城鎮(zhèn)長者照護之家，有民辦村營，有村辦民營，也有村辦村營。有的長者照護之家入住率不高，如除去所用人頭費、房租等，已沒有多少盈余，無法提升專業(yè)照護服務(wù)。在運營補貼上，市級補助三年內(nèi)逐年遞減，讓長照機構(gòu)難以為繼。還有一些村居的為老服務(wù)場所，未能較好體現(xiàn)老年活動所需的文化、體育、志愿等功能服務(wù)。

（三）醫(yī)療康復類服務(wù)需求日益增長，醫(yī)護人員、社會組織缺口大

現(xiàn)有的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還不能實現(xiàn)完全的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，雖然近幾年出臺了不少政策文件支撐醫(yī)療康復類的上門服務(wù)，但在實施的過程中還有很多問題。一是家庭醫(yī)生服務(wù)開展過程中，全科醫(yī)生緊缺，農(nóng)村地區(qū)即使加上現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生，服務(wù)還有很大缺口。二是家政服務(wù)人員多數(shù)未經(jīng)專業(yè)訓練，存在待遇低、缺口大、流動快，執(zhí)業(yè)能力較低、職業(yè)穩(wěn)定性不強及隊伍不穩(wěn)定等問題。三是“長護險”政策落實中，護理人員還未能體現(xiàn)對長期失能老年人的照護服務(wù)，大多數(shù)是為健康老年人提供家政類服務(wù)。具備專業(yè)能力的護工、護士相當緊缺。由于護理工作工資待遇低，常年沒有休假日，且受社會偏見影響，使得具有專業(yè)能力的年輕人不愿意從事此工作。四是專業(yè)的服務(wù)組織仍然缺乏，企業(yè)、社會組織引入力度還有待加大。比如在智慧養(yǎng)老中，基層引入的服務(wù)組織參差不齊，真正有資質(zhì)、有能力、讓老百姓認可、口碑好的養(yǎng)老服務(wù)組織不多。

（四）服務(wù)對象與管理人員數(shù)量不匹配，養(yǎng)老服務(wù)缺乏有效監(jiān)管

近幾年，為積極應(yīng)對人口老齡化問題，各級政府積極推進養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，建造了大量的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，制定了各類養(yǎng)老服務(wù)政策，但政府的工作機制體制沒有跟上。市、區(qū)民政局一般只有1個科室和1-2個事業(yè)單位從業(yè)養(yǎng)老服務(wù)工作，街鎮(zhèn)、村居一般都是指定1名工作人員兼職負責養(yǎng)老服務(wù)工作。以這些力量來應(yīng)對占總?cè)丝跀?shù)1/3的老年人養(yǎng)老服務(wù)問題，力量十分薄弱。有的政府項目推出后，由于職能部門人手緊張，無法經(jīng)常進行有效監(jiān)管。

三、大城市農(nóng)村家門口養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)的思考

（一）提升農(nóng)村老年人養(yǎng)老金保障水平，縮小城鄉(xiāng)差距

習近平總書記多次強調(diào)“要堅持和完善社會主義基本分配制度，努力推動居民收入增長和經(jīng)濟增長同步、勞動報酬提高和勞動生產(chǎn)率提高同步，不斷健全體制機制和具體政策，調(diào)整國民收入分配格局，持續(xù)增加城鄉(xiāng)居民收入，不斷縮小收入差距”，“要完善制度、改進工作，推動養(yǎng)老事業(yè)多元化、多樣化發(fā)展，讓所有老年人都能老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂、老有所安”。為著力解決農(nóng)村地區(qū)“老小舊遠”問題，提高農(nóng)村居民養(yǎng)老保障水平是當前農(nóng)村老年群體迫切需要解決的問題。建議：對于城鄉(xiāng)居民高齡養(yǎng)老人員在調(diào)整基礎(chǔ)養(yǎng)老金時，參照職保模式給予傾斜；在每年農(nóng)保養(yǎng)老金增資時充分體現(xiàn)“多繳多得，長繳多得”原則，對于多繳、長期繳費的人員給予傾斜；對于現(xiàn)在尚未退休的城鄉(xiāng)居民在每年繳納養(yǎng)老保險時加大財政補貼；采取多種措施，鼓勵引導有條件的農(nóng)保未退休人員向職保轉(zhuǎn)移。

（二）滿足農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老剛性需求，實行分級服務(wù)

一是建立服務(wù)對象信息動態(tài)管理機制。隨著人口流動與就醫(yī)等變動，空巢、獨居老人的情況也隨之變化，要持續(xù)性開展老人篩查摸底工作并建立信息化數(shù)據(jù)庫，及時更新現(xiàn)有數(shù)據(jù)。二是對老年人居家養(yǎng)老剛性需求，做好有效保障。如老年人失能后能獲得長期照料和護理服務(wù),推動居家和社區(qū)養(yǎng)老,保障社區(qū)提供更多的養(yǎng)老設(shè)施與服務(wù)。三是完善分級服務(wù)體系。結(jié)合居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老，適當提高長護險2-3級分級標準，制訂更合適的服務(wù)標準。

（三）加大運營扶持力度，全面發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施功能

奉賢區(qū)探索推行的農(nóng)村宅基睦鄰“四堂間”，已經(jīng)成為當前農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老的有效補充，并且得到老年農(nóng)民普遍歡迎。但其非營利的公益性質(zhì)，導致市場主體沒有介入的意愿，往往依賴于區(qū)、鎮(zhèn)、村的財力、物力、人力。為保證農(nóng)村宅基睦鄰“四堂間”的正常運營，建議市級層面高度重視并完善相關(guān)農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老的政策制定，將宅基睦鄰“四堂間”這類深受群眾歡迎的互助式農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老模式列入市政府重點扶持的民生項目，明確建設(shè)標準和日常運營補貼標準。讓老年人行走15分鐘到達睦鄰點，平均每個村設(shè)立3-4個睦鄰點，達到互助式就近家門口養(yǎng)老目的。睦鄰就餐點從目前每日提供一餐服務(wù)向提供三餐服務(wù)目標努力。

（四）整合資源，提高為老服務(wù)有效性

開展“利用農(nóng)村閑置農(nóng)民住房（或公共用房）開設(shè)農(nóng)村互助式養(yǎng)老社區(qū)”的可行性研究，降低準入門檻。通過同一物理空間內(nèi)配置長者照護之家、老年人日間服務(wù)中心、農(nóng)村宅基睦鄰“四堂間”、老年人活動中心、社區(qū)老年人助餐點等，為周邊老人提供各類專業(yè)服務(wù)，將為老服務(wù)直接延伸到農(nóng)村，實行24小時服務(wù)。農(nóng)村老人對個人衛(wèi)生需求普遍較低，長護險基本生活照料方面的面部清潔和梳理、沐浴、協(xié)助進食、協(xié)助更衣等需求較低，而對居家養(yǎng)老的洗衣打掃類的服務(wù)需求較高。現(xiàn)在規(guī)定申請居家養(yǎng)老必須先申請長護險，但一部分老人沒有長護險照護需求。建議民政和醫(yī)保部門取消申請居家養(yǎng)老必須先捆綁長護險的政策，整合居家養(yǎng)老和長護險資源，針對農(nóng)村老人的生活護理習慣，按不同等級重新設(shè)計服務(wù)項目內(nèi)容，根據(jù)老人的評定等級，給予不同的護理服務(wù)，針對二、三級老人，減少相應(yīng)的身體護理服務(wù)，增加居家服務(wù)內(nèi)容，盡量做到符合老人的意愿，給予老人相對較大的自主選擇的權(quán)力。

（五）完善政策機制，推進互助式養(yǎng)老落實到位

將互助式農(nóng)村為老服務(wù)設(shè)施列入市政府重點扶持項目，進行政策傾斜。推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，完善長護險運行機制，促進醫(yī)療資源和養(yǎng)老保障相結(jié)合，有效解決農(nóng)村高齡、獨居、純老家庭醫(yī)療照護、健康保健等需求。一是促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落實到位。《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽約服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，其中明確：人力資源社會保障(醫(yī)保)部門應(yīng)當完善支持簽約服務(wù)相關(guān)醫(yī)保政策，支持養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立購買服務(wù)機制。但是，奉賢區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受“績效工資總額封頂”制度限制，難以落實家庭醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的補償，也就難以充分調(diào)動社區(qū)醫(yī)護人員的積極性。建議建立老年醫(yī)療護理服務(wù)補貼政策，納入市區(qū)財政預算，鼓勵廣大醫(yī)務(wù)人員積極參與老年醫(yī)療護理工作。二是完善長護險運行機制。嚴把“入口關(guān)”，在長護險入險評估時，避免第三方評估員因情況不明造成評估等級不準確。在護理管理上，嚴把“審批關(guān)”。加大監(jiān)管力度，護理機構(gòu)服務(wù)不達標、考核不通過的，取消護理資格。對評估和護理環(huán)節(jié)弄虛作假、騙保的機構(gòu)和個人，納入不誠信系統(tǒng)。隨著護理人員的需求大幅增加，護理隊伍的培養(yǎng)刻不容緩。同時，要提高護理人員的待遇，保證護理隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展。

（六）加強隊伍建設(shè)，增強業(yè)務(wù)能力

一是結(jié)合居家養(yǎng)護工作，完善居家養(yǎng)護的護理康復服務(wù)供給。提高居家養(yǎng)護服務(wù)隊伍的專業(yè)化水平，對居家養(yǎng)老服務(wù)人員實行職業(yè)資格和技術(shù)等級管理認證制度，做到持證上崗。加強對居家養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)教育、在職教育和崗位技能培訓，不斷提高其政治素質(zhì)、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平。扶持培訓機構(gòu)，建立養(yǎng)老護理實訓點，對養(yǎng)老護理員進行職業(yè)等級培訓。調(diào)研社區(qū)養(yǎng)老護理員服務(wù)待遇，出臺相關(guān)就業(yè)扶持政策。通過各類政策補貼、崗位培訓、學歷提升、實訓、比賽、優(yōu)秀事跡宣傳等提升養(yǎng)老服務(wù)員的薪酬水平和社會地位，提升其服務(wù)的整體水平。二是培育引進專業(yè)社會組織，引導社會力量參與。培育和引進一批專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和社會組織。通過培育和打造一批品牌化、連鎖化、規(guī)模化的企業(yè)、機構(gòu)或社會組織，豐富專業(yè)化居家養(yǎng)護服務(wù)供給，解決現(xiàn)有居家養(yǎng)護服務(wù)水平低、管理效率低，不斷滿足空巢獨居老人、失能老人居家養(yǎng)護需求等問題。積極引進一批品牌化、連鎖化、專業(yè)化居家養(yǎng)護服務(wù)組織和企業(yè)。重點是積極培育本地社會組織。鼓勵社會組織運營已建成的日托站養(yǎng)老設(shè)施。逐步整理“三項清單”，制定政府采購項目。建立空巢、獨居老人居家養(yǎng)護服務(wù)需求清單、項目供給清單、社會組織清單“三項清單”，每年定期開展居家養(yǎng)護服務(wù)項目政府采購。建立政府購買服務(wù)績效評估機制，建立社會組織信譽制度，促進有能力的社會組織做大做強、連鎖化發(fā)展。

（七）完善服務(wù)監(jiān)管，確保服務(wù)質(zhì)量

完善居家養(yǎng)老服務(wù)的供給評價體制，組建老年照護統(tǒng)一需求管理和服務(wù)平臺，建立第三方需求評估機制。將評價機制制度化和標準化，通過向服務(wù)員發(fā)放服務(wù)評價手冊、設(shè)立服務(wù)監(jiān)督員、走訪被服務(wù)對象、指導檢查等方法，實現(xiàn)對農(nóng)村老人居家養(yǎng)護服務(wù)的效果、效率進行評價。可組建中介性評估機構(gòu)，針對目前評估人員多由居家養(yǎng)老管理人員兼任的問題，鼓勵社會力量介入居家養(yǎng)護服務(wù)評估。應(yīng)將居家養(yǎng)護服務(wù)工作的管理與監(jiān)督的雙重職能分離，保證評估監(jiān)督主體的客觀公正，促進居家養(yǎng)護服務(wù)健康有序發(fā)展。