腸覃的概述及診斷

旋菲，朱耀舉，旋靜，張文龍，孫牧，陳永亮，丁慶剛

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春；2.吉林市第二人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤血液科，吉林 長(zhǎng)春；4.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春；5.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林 吉林；6.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 針灸科，吉林 長(zhǎng)春）

1 概述

腸覃是以腹痛、腹瀉、大便變細(xì)、大便帶血為主要臨床表現(xiàn)的疾病。古籍中關(guān)于“腸覃”這一病名的記載并不多見(jiàn)，最早記載見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)·靈樞·水脹第五十七》：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外……”[1]。《證治準(zhǔn)繩·雜病》：“夫腸者大腸也，覃者延也”。《幾種古病名正義》的作者劉士敬認(rèn)為腸覃是腸道腫塊的專用古病名。歷代醫(yī)家關(guān)于“腸覃”的論述有多種，總體來(lái)說(shuō)，對(duì)“腸”字的理解，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是指大腸；對(duì)“覃”字的理解則歧義較多。《大方脈·雜病心法集解卷四·腫脹門(mén)·辨腸蕈、石瘕》《驗(yàn)方新編·卷九·婦人科調(diào)經(jīng)門(mén)·經(jīng)少腹大如漏胎狀》等醫(yī)籍中將腸覃之“覃”與“蕈”混用。“覃”字讀音有4，一讀作“tán”，意為“長(zhǎng)、延、深”；引申之，凡長(zhǎng)皆曰覃；二讀作“qín”，用作姓氏；三讀作“yǎn”，通“剡”，意為“銳利”；四讀作“xián”，作咸味解。此外，本字又通于“蕈”。《證治準(zhǔn)繩》中說(shuō)道：“覃者延也……衛(wèi)氣不榮，有所系止而結(jié)瘕在內(nèi)貼者，其延久不已，是名腸覃也。”指出“覃”指“延”，為延久不已之意。古覃、蕈二字多相通，《辭海》中亦認(rèn)為腸覃之“覃”當(dāng)與“蕈”通“，當(dāng)讀為“xùn”，腸覃即腸外生長(zhǎng)如菌狀的腫瘤[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·刺節(jié)真邪篇》記錄：“有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得反，津液久留，合而為腸瘤”“積證”病名也記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·百病始生篇》中這樣描述積證：“汁沫與血相搏，則合并凝聚不得散而積成矣”“留而不去，傳舍于腸胃之外，膜原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”以及“積之所生，得寒乃生，厥乃成積”。《難經(jīng)·五十五難》中有“積者陰氣也，五臟所生，其始發(fā)有常處……”。《證治匯補(bǔ)》積聚篇也有類似的論述；“積屬陰，五臟所主，發(fā)有常處……”。《濟(jì)陰綱目·積聚癥瘕口》中第九節(jié)論腸覃里中描述：“李氏曰，腸覃乃寒氣客于大腸，與胃相搏，大腸為肺傳送，肺主氣，氣得熱則行，得冷則凝凝則清氣散，而濁氣結(jié)為瘕，覃延日久不己，瘜肉乃生，始如雞卵，久如懷胎，按之堅(jiān)……”。《肘后備急方》有：“凡癥堅(jiān)之起，多以漸生，如有卒覺(jué)便牢大，自難治也，腹中癥有結(jié)節(jié)，便害飲食，轉(zhuǎn)贏瘦”的論述。《圣濟(jì)總錄·積聚口》中記載“積氣在腹中，久不瘥，致腑臟虛弱，食飲不消；久不己，令人身瘦而腹大，至死不消。”

目前現(xiàn)代學(xué)者有的把婦科一些常見(jiàn)的腫瘤歸結(jié)于此，例如：子宮肌瘤、巧克力囊腫等疾病，也有部分學(xué)者認(rèn)為它是腸道惡性腫瘤性疾病，例如：大腸癌、腸道息肉等，主要是由于某些病理產(chǎn)物，比如：氣滯、痰凝、瘀血、濕毒等壅滯于腸外，從而導(dǎo)致氣血運(yùn)行失調(diào)，衛(wèi)營(yíng)失司，日久惡氣滋生，最終形成息肉等有形腫物，腫物的形成由小到大，活動(dòng)度尚好，因此在治療上，可采取通經(jīng)絡(luò)、化瘀血、調(diào)氣機(jī)、散堅(jiān)結(jié)的方法以達(dá)到“可導(dǎo)而下”的目的，與此同時(shí)可采取針刺等外治法以聯(lián)合治療。

2 歷史沿革

2.1 先秦時(shí)期

對(duì)于腸覃的歷史，先從最簡(jiǎn)單的大腸解剖結(jié)構(gòu)及臟腑功能開(kāi)始。最早關(guān)于大腸的解刨結(jié)構(gòu)記載見(jiàn)于《難經(jīng)·四十二難》：“大腸重二斤十二兩，長(zhǎng)二丈一尺，廣四寸，徑一寸[3]”。對(duì)大腸的臟腑功能介紹從《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中可知：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。

2.2 兩漢時(shí)期

漢代時(shí)期，醫(yī)學(xué)迎來(lái)了發(fā)展的高峰期，有很多醫(yī)學(xué)著作在此時(shí)期誕生，但對(duì)于腸覃的診斷及治療并未有過(guò)多的記載，沒(méi)有取得突破性的進(jìn)展，僅在外科手術(shù)方面有《華佗神醫(yī)秘傳·華佗臨癥秘傳》云：“藥用麻沸，臟腑可割，既斷既截，不難縫合。張仲景首先提出了瘕這一病名：“此結(jié)為瘕。”

2.3 隋唐時(shí)期

到了隋唐時(shí)期，對(duì)腸覃的相關(guān)研究在原有的基礎(chǔ)上取得一點(diǎn)進(jìn)展，但仍未有較大的突破。唐·孫思邈在《千金方·堅(jiān)癥積聚》16 對(duì)治療積聚方藥給予詳細(xì)說(shuō)明：“治諸疾，破積聚。陷冰丸，功效：破血逐瘀，消癥逐痰。”其方很好的應(yīng)用了蟲(chóng)類藥的走竄之性以通絡(luò)祛瘀，搜腸剔毒，結(jié)合痰瘀理論論治癥瘕積聚。此方案雖未涉及腸覃的具體治療方案，但為后世醫(yī)家治療痰瘀互結(jié)型腸覃提供了有效的理論思想。隋·巢元方:“癥者，……塊盤(pán)牢不移動(dòng)者，是也，言其形狀，可征驗(yàn)也”；“若病雖有結(jié)痛而可推移者，名為瘕,瘕者假也，謂虛假可動(dòng)也。”描述了腫塊發(fā)生發(fā)展過(guò)程和區(qū)別。

2.4 宋金元時(shí)期

宋代首次提出“癌”這個(gè)病名。對(duì)“癌”的描術(shù)可見(jiàn)《仁齋直指附遺方》：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆粒累垂，毒根深藏。”可見(jiàn)在當(dāng)時(shí)對(duì)“癌”的認(rèn)識(shí)有了很大的進(jìn)步。宋·許叔微提出便血有腸風(fēng)、臟毒之不同，并對(duì)各自臨床特點(diǎn)作了說(shuō)明：“如下清血色鮮者，腸風(fēng)也：血濁而色黯者，臟毒也”。《素問(wèn)·生氣通天論篇》：“因而飽食，筋脈橫解，腸僻為痔”。宋·嚴(yán)用和：“過(guò)餐五味，魚(yú)腥乳酪，強(qiáng)食生冷果菜，停蓄胃脘遂成宿滯……久則積聚，結(jié)為癥痛，面黃贏瘦，此皆宿食不消而主病焉”。金元時(shí)期張從正：“積之始成也……一傷酸苦甘辛咸之味，或停溫涼寒熱之飲”。元·朱丹溪：“腸胃不虛，邪氣無(wú)從而入。人惟坐臥風(fēng)濕，醉飽房勞，生冷停寒，酒面積熱，以致?tīng)I(yíng)血失道，滲入大腸，此腸風(fēng)臟毒之所由作也”。還認(rèn)為：“由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，四氣七情常失所以，為積聚也。久則為瘕成塊”。元·朱丹溪認(rèn)為積聚是：“因外有寒，血脈凝澀，汁沫與血相搏則氣聚而成積矣”。

2.5 明清時(shí)期

在明清時(shí)期，中醫(yī)對(duì)腸覃的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)才逐漸深刻和豐富起來(lái)，關(guān)于腸覃的醫(yī)學(xué)論述也不斷增加。張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃病噎膈治法與反胃治法》云：“夫人之腸中可生腸蕈，腸蕈即瘤贅也。祁坤描述：“臟癰痔，肛門(mén)腫如饅頭，兩邊合緊，外堅(jiān)而內(nèi)潰，膿水常流。此終身之疾，治之無(wú)益”“鎖肛痔，肛門(mén)內(nèi)外如竹節(jié)緊鎖，形如海蟄，里急后重，便糞細(xì)而帶匾，時(shí)流臭水，此無(wú)治法”。所述癥狀體征與直腸癌相似。明·陳實(shí)功：“蘊(yùn)毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門(mén)，結(jié)而為腫，其患痛連小腹，肛門(mén)墜重，二便乖違，或?yàn)a或秘，肛門(mén)內(nèi)蝕，串爛經(jīng)絡(luò)，污水流通直孔，無(wú)奈飲食不餐，作渴之甚，凡犯此未得見(jiàn)其有生”。描述了直腸癌進(jìn)展過(guò)程。

3 診斷

3.1 診斷依據(jù)

癥狀：（1）結(jié)直腸癌早期無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)臨床癥狀，主要有下列幾個(gè)方面的表現(xiàn)；（2）排便習(xí)慣與糞便性狀改變：多以血便為突出表現(xiàn)，或有痢疾樣膿血便伴里急后重；有時(shí)表現(xiàn)為頑固性便秘，大便形狀變細(xì)；（3）便血：腫瘤破潰出血，黯紅或鮮紅，量一般不多，間歇出現(xiàn)。腫瘤位置較高時(shí)，血與大便相混則呈柏油樣大便；（4）腹痛：多見(jiàn)于右側(cè)結(jié)直腸癌，表現(xiàn)于右側(cè)鈍痛，或同時(shí)涉及右上腹、中上腹；（5）腹部腫塊：常以右半結(jié)腸癌多見(jiàn)（95%）。初期推之可活動(dòng)：侵及周?chē)M織后多固定；（6）直腸腫塊：多經(jīng)直腸指診發(fā)現(xiàn)，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，常伴有腸腔狹窄。直腸指診可檢出低位直腸癌、肛管癌；（7）全身情況：可有貧血、低熱，多見(jiàn)于右側(cè)結(jié)直腸癌，晚期患者有進(jìn)行性消瘦、惡病質(zhì)腹水等。

3.2 體征

局部可以用直腸指檢捫及、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡看到腸腔腫塊，腹部亦常捫及包塊；全身檢查可以發(fā)現(xiàn)貧血以及轉(zhuǎn)移征象如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝腫塊等。

3.3 腸鏡檢查

包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡。通過(guò)腸鏡能清晰的觀察到直腸及乙狀結(jié)腸的癌腫大小及形態(tài)，同時(shí)可取局部組織進(jìn)行病理活檢，確定其病理類型及分期。

3.4 X 線檢查

可發(fā)現(xiàn)大腸內(nèi)的腸壁粘膜破壞，腸腔狹窄等改變；同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)小的腸道息肉。

3.5 B 超檢查

通過(guò)超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)癌腫對(duì)大腸周?chē)M織器官的侵犯及破壞，如超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)超過(guò)1 cm 的轉(zhuǎn)移灶。

3.6 腫瘤標(biāo)志物檢查

CEA、CA-199 兩者雖然不屬于特異性抗原，但可以用作腸覃的早期篩查及判斷術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有參考價(jià)值。

3.7 大便隱血試驗(yàn)

隱血實(shí)驗(yàn)一般作為診斷腸覃的初步篩查手段，若患者有相關(guān)臨床癥狀，且便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，則應(yīng)該繼續(xù)做下一步的檢查以明確診斷。

4 鑒別診斷

4.1 與痔的鑒別診斷

痔的臨床表現(xiàn)一般為排便時(shí)肛門(mén)出血，鮮血覆蓋在大便的表面，或者排便后肛門(mén)滴血或呈噴射狀出血，血色鮮紅，出血量一般，大便本身顏色正常，無(wú)大便變細(xì)，大便習(xí)慣及大便性狀改變，為常見(jiàn)的肛腸良性疾病。一般為間歇性出血，多為大便干結(jié)時(shí)或進(jìn)食辛辣刺激食物后出現(xiàn)。

4.2 與大腸息肉的鑒別診斷

早期大腸息肉的臨床表現(xiàn)一般比較隱匿，常伴有輕微的消化道癥狀，如腹脹、腹瀉、便秘等，甚至一部分無(wú)任何臨床表現(xiàn)，繼續(xù)發(fā)展會(huì)出現(xiàn)大便帶血，甚至出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。

4.3 與肛裂的鑒別診斷

肛裂是指從齒狀線到肛緣之間的肛管組織表面裂開(kāi)，形成潰瘍，常伴有肛周劇痛。常伴有長(zhǎng)期便秘，排便時(shí)會(huì)出現(xiàn)肛周燒灼樣或刀割樣劇痛，甚者放射到會(huì)陰部、骶尾部或大腿內(nèi)側(cè)，便后數(shù)分鐘疼痛緩解，通常便后會(huì)出現(xiàn)滴血，血色鮮紅，量與裂口深淺、大小有關(guān)。

5 結(jié)語(yǔ)

腸覃的診斷及鑒別診斷直接關(guān)系到腸覃的治療，好的療效離不開(kāi)精確的診斷。因此對(duì)于腸覃的診斷及鑒別診斷仍需要不斷地深入探索和總結(jié)完善，爭(zhēng)取為臨床的治療提供良好的基礎(chǔ)。