淺析醫療糾紛司法鑒定的思路和原則問題

付云，周敏

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

筆者2011～2018 年受理的167 例醫療糾紛司法鑒定案件，患者年齡涉及新生兒至老年人，診治醫院分布為：三級醫院78例、二級醫院66 例、一級醫院20 例、診所3 例。科室分布為：普通外科38 例、骨科21 例、泌尿外科7 例、神經外科6 例、產科35 例、婦科20 例、眼科11 例、心臟內科6 例、呼吸內科6 例、神經內科2 例、皮膚科2 例、新生兒科5 例、兒科8 例。過錯原因分布為：未盡說明告知義務30 例、誤診13 例、漏診15 例、治療措施不力55 例、延誤治療20 例、超范圍用藥3 例、超適應證檢查1 例、超適應證手術3 例，分娩過程中監護、處理不當28 例，護理不當12 例。產生的損害后果分別有：死亡、殘疾、延長治療時間、錯誤出生、喪失生存機會等。通過對以上案例的研究，從醫療糾紛中醫療過錯的認定、損害后果的認定、醫療過錯行為與醫療損害后果之間因果關系的判定、醫療損害責任參與度，以及《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》中涉及的醫療糾紛因果關系進行分析，理清醫療糾紛司法鑒定中的脈絡及原則問題[1]。

1 醫療糾紛及醫療過錯的概念

醫療糾紛是指基于醫療行為，在醫方（醫療機構）與患方（患者或者患者近親屬）之間產生的因對診療與護理過程中是否存在過失或不良后果所發生的爭執。醫療糾紛通常是由醫療過錯（也稱醫療過失）引起的。醫療過錯是指醫療機構及其從業人員在對患者的診療過程中，存在違反法律、法規、規章、制度以及診療規范或診療常規的行為與事實。

2 醫療過錯的認定

司法鑒定人主要依據委托單位（人民法院）提供的經醫患雙方質證后的患者就診期間的臨床資料（病歷、影像學資料、組織病理切片等）及法醫學檢查結果（對患者的活體檢查或尸體解剖檢驗）等，分析判定醫療機構是否存在違反醫療相關的法律、法規、規章、制度以及診療規范等行為。

醫療過錯的形式分為：①未盡到說明、告知義務，醫方在診療活動中未書面向患者明確告知病情、醫療措施、替代醫療方案以及可能存在的醫療風險（不良后果）；②未盡到與當時診療水平相應的診療義務，依據就診當時的診療水平和診療方式，醫方未給予患者及時、規范、有效、合理、正確的診斷及治療[2-3]，如誤診、漏診、誤治等；③未盡到足夠的注意義務，醫方在診療活動中未密切注意患者的病情變化和情緒變化，未積極采取相應的治療措施，及時避免不良后果的發生，如延誤治療、治療措施不力等；④過度醫療，如醫方對患者實行超范圍用藥、超適應證檢查或治療等。

分析判定醫療過錯行為的方法：①法律法規，醫療機構的診療行為是否符合國家的法律法規是判定醫療過錯行為的法律依據，如《侵權責任法》；②規章制度，醫療機構及其醫務人員的醫療行為是否符合“診療護理規范”是判定醫療過錯行為的主要技術標準；③醫學文獻，隨著醫療技術的迅速發展，診療護理規范可能存在滯后或者不能涵蓋所有醫療領域的情況，此時權威的醫學教科書、公認的科研成果及藥物使用說明書等也是判定醫療過錯的重要依據。

3 醫療損害后果的認定

醫療損害是指醫療機構在對患者進行診療護理的過程中，醫療過錯行為對患者造成的不利事實，直接危害患者的生命安全，損害患者的人身利益等。醫療損害的后果包括：死亡、殘疾、發生可以避免的并發癥、治療時間延長及出生缺陷或者錯誤出生、喪失生存機會等。

患者死亡的案件，司法鑒定人首先應明確患者的死亡原因，確定死亡原因原則上應通過法醫學尸體解剖確定。如超范圍使用抗生素后患者死亡，經尸體解剖確定死亡原因為過敏性休克。對于死亡后沒有進行尸體解剖的案例，可以通過臨床病歷材料等盡可能地分析死亡原因[4-5]。

醫療過錯行為會導致患者機體的組織結構破壞、功能障礙、器官缺失、甚至殘疾。其損害程度可以依據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》進行明確。

并發癥是指某一種疾病在診療過程中，發生了與這種疾病有關的另一種或幾種病癥。由于醫方在診療過程中未盡到注意義務，使本來可以避免發生的并發癥沒能夠避免。

由于醫方的醫療過錯行為導致治療沒能達到應有的效果，或者對患者造成了新的損害，患者需要繼續住院治療，造成治療時間延長、增加患者的痛苦和經濟負擔。

出生缺陷或者錯誤出生，此類型案件隨著產前診斷的開展，糾紛案例也逐漸增多。由于醫療機構在對孕婦的孕期檢查中未能發現胎兒存在應當發現的先天性疾病或某種缺陷，使患有重大疾病的患兒出生，導致患方經濟負擔和精神負擔加重[6]。如醫方在孕期16～24 周產前檢查時進行胎兒的心臟彩色多譜勒超聲檢查違反醫療原則，使孕婦在孕期喪失了到可開展產前診斷技術的醫療保健機構進行進一步檢查和對胎兒心臟畸形進行產前診斷的機會，導致患有致命畸形-先天性心臟病（單腔心伴心室與大動脈連接關系異常）的患兒錯誤出生。

喪失生存機會，此類案件多見于惡性腫瘤患者、危重癥患者。

4 醫療過錯行為與醫療損害后果之間因果關系的判定

因果關系分為事實因果關系和法律因果關系。事實因果關系是指醫療過錯行為與患者損害后果之間的客觀聯系，從事實上認定醫療過錯行為是否為損害結果發生的原因。在醫療糾紛司法鑒定中，司法鑒定人就需要運用臨床醫學及法醫學的專業知識，分析醫方的醫療過錯行為與患者損害后果之間的內在客觀聯系，從而全面分析、明確導致損害后果的原因。法律因果關系是在存在事實因果關系的前提下，確定醫療機構是否應當依法承擔民事責任，屬于法官的職權范圍[7]。

4.1 找尋參與醫療損害后果的因素

通過審閱送檢的全病歷資料，全面系統分析、掌握案例特點后，找出可能導致患者損害后果的參與因素，如患者的年齡、個人體質、損傷的嚴重程度、存在的自身疾病、臨床表現是否典型、病情進展的迅猛程度、是否為臨床罕見病例、患者的依從性、就診醫療機構的醫療行為、醫療條件及水平等，逐一進行分析。

4.2 判定醫療損害因果關系的類型及參與度

通過對參與醫療損害后果因素的找尋，可以發現，在醫療糾紛中，患者損害后果的發生與其自身因素、醫方原因有關，即為多因一果的關系。依據《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》醫療過錯行為與醫療損害后果之間因果關系的鑒定意見可以按照導致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關系進行表述。

醫療損害責任參與度是醫療過錯行為與其他導致患者損害后果因素共同存在的情況下，醫療過錯行為在損害后果與損害責任中所占的比例。是根據原因力大小對醫療過錯行為與損害后果之間因果關系進行的定量劃分。一般根據責任的大小分為：完全責任、主要責任、同等責任、次要責任、輕微責任和無責任。

5 醫療糾紛司法鑒定的原則

注意醫療技術水平的時間性。醫學技術的發展具有局限性，醫療過錯認定時須基于當時的醫學發展水平，使用與醫療糾紛案件發生同期的法律法規、診療護理規范等進行認定。

注意地域性以及不同等級醫療機構的醫療條件和技術水平[8]。如一級醫院（鄉鎮衛生院）、二級醫院（縣級醫院）和三甲醫院，享有的醫療條件和醫療的技術水平不同。

注意醫療行為具有適時性、未知性、特異性和專業性等特點，不能僅憑事后證明錯誤這一點就認定醫療機構存在診療過錯。

患者死亡后未行尸體解剖檢驗明確死亡原因，臨床病歷資料也無法分析出臨床死因的，不對醫療過錯與死亡后果間的因果關系做出判定。

6 結束語

醫療糾紛是近幾年很常見的民事責任歸責問題，其關注度和話題度也逐漸增長，因此關于醫療糾紛司法鑒定工作必須非常嚴謹，司法鑒定報告也必須具有保密性。其中對司法鑒定人員的專業度要求很高，司法鑒定結果也必須具有極高的專業度和認可度，法院審判會依據司法鑒定結果作為判定依據，將原告和被告的陳述同司法鑒定報告進行對比，分析兩者的匹配度，并做出最終的判定。對于醫療損害事實的認定，其司法鑒定結果也具非常大的決定性作用，它可用于追究醫療損害責任的歸責方，并解釋其中的因果關系和原因力大小，再結合《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》中醫療糾紛的處理詳情進行整理分析，理清醫療糾紛司法鑒定中的思路和原則，有助于法院判決審理。