馮毅教授關于肺汗證理論和辯治經驗淺析

劉政鵬

（湖北中醫藥大學，湖北 武漢）

0 引言

汗證是臨床上比較常見的一種病癥，是因為各種原因導致人體陰陽不濟，榮衛不和，腠理開闔不利，致汗液排出失常，主要表現全身、局部汗出一類的病證[1]。陽氣蒸化津液，通過玄府達于肌膚腠理而形成汗液，即所謂“陽加于陰”而形成的。若是機體陰陽不濟，營衛失和，腠理開闔失司而引起汗液外排異常的情況則應屬于病理現象，這即是汗證的病理機制。中醫學理論認為，汗液由津液蒸騰氣化所生，“津血同源，汗血亦同源”之說。而心主血脈，是故從某種程度上說，也可以認為心主津液。汗液與血液在生理及病理上都有密切聯系。汗證的病理機制與心臟功能活動調節異常息息相關。而肺主宣發，宣散衛氣于皮毛腠理，肺衛之氣調節汗液的輸布并控制其排泄。因此，只要是可以引起肺主宣發功能失常的，比如寒、熱、痰濕、淤血或者肺虛，都可致使汗出異常。肺主治節，肺氣宣發和肅降的功能可以幫助水液在機體內的輸布和排泄，故此可見，汗之生成與排泄也受肺的調節制約[2]。《素問·藏氣法時論篇》中有這樣的描述：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出”，明確提出肺病亦是引發汗證的常見原因。由此可見，古代醫家很早便注意到了肺病與汗證有緊密的聯系，所以對于肺汗證的認識由來已久。

本文結合馮毅教授治療汗證的驗案，對汗證從肺論治的經驗介紹如下：

1 審證求因，病位在肺，五臟相關

臨床常見汗證與慢性支氣管炎、COPD 及其它一些肺部慢性疾病相兼出現，表現為自汗、盜汗、背部汗出、但頭汗出、手足心汗等，伴有咳、痰、喘氣、胸悶等不適，究其病因，馮教授認為其本質在肺，和脾胃也密切相關。首先，汗液由津液直接或間接所化，津液的生成有賴于脾胃的運化功能，而汗液的輸布和排泄與肺密不可分，脾胃運化的水谷精氣通過肺輸布全身。肺外合皮毛，肌膚腠理的開合及汗液的排泄也依賴于肺衛之氣的宣發及推動作用。此外汗液的生成和代謝還與心肝腎等臟有密切的關系。中醫經典理論認為汗液的生成主要是津液在人體內被陽氣蒸化而形成的代謝產物，生理性汗出包括如由于氣溫升高、衣著偏厚、運動量增大、情志激動等因素引起的汗出，生理性汗出是體溫調節系統的重要組成部分，中醫學認為，其有助于機體陰陽平衡的穩態調節，標志人體陰陽平合的健康狀態；反之，病理性汗出則標志著體內陰陽失調，營衛不和。心主血液的生成和運行，而津血同源互生，故汗為心之液，另外汗液的生成、外排又與肺、脾、肝、腎四臟關系緊密[3]，因此，汗證的病理機制與五臟功能失調皆有關系。肺汗證在辯證治療過程中不僅要注重肺臟功能的調理，也要同時辨明是否伴有其它臟腑功能失常，以便能給出更準確、全面而有效的辯證施治方案。

2 明辨陰陽，邪正虛實，標本兼顧

汗證有虛實兩端，虛者包括氣血陰陽虧損，實者包括由濕、痰、食、瘀等的一類病邪引起。臨床上盜汗癥是由于機體陰陽失調，陰虛不能斂陽，陰虛內熱、迫津外泄所導致。清代名醫葉天士在《臨證指南醫案· 汗》言：“陰虛盜汗，治當補陰以營內。”衛氣行于肌表腠理，司汗孔之開合，生理性汗出有賴于陰陽互根，“陽在外，陰之使也”，若陽氣虧虛，開合功能失司，陰液外泄則發生自汗。汗證的基本病理機制是陰陽失調、營衛不和，人身上的氣血，就像陰陽和水火一樣，二者平和則機體健康安寧，偏盛或不及則會發病，陰虛或陽亢，如水熱自涌。陽虛或陰盛，如水溢自流。馮毅教授認為肺汗證的基本病機是肺臟功能減退，肺氣失宣，肌膚腠理開合失司，從而造成人體汗出異常，所以治療汗證的最基本方法就是調和陰陽。汗證實者，其病因包括外感六淫及內生五邪。即熱、火、濕、痰、食、瘀等的一類病邪，“毒”可以理解為毒害物質或病理產物，對人體有害的皆可稱之為毒，中醫認為一切事物過量即可為毒。熱毒為熱之極，濁毒為濕邪壅遏等等；這些病理產物又可以成為致病因素，互為標本，首先機體氣血陰陽及臟腑經絡會被其所傷，與此同時，濕、痰、瘀等內生五邪不斷積聚凝結的病理產物，也會由氣血津液的運化失常導致。馮毅教授認為，汗證的治療當明辨陰陽虛實，標本兼顧，方能取得良效。

臨床上汗證分為自汗、盜汗、局部汗出（頭汗、五心汗、背汗等），馮教授在臨證過程中，發現患有慢性肺病如慢支、慢阻肺、哮喘等疾病的患者常伴有汗出異常的表現，如 ：自汗、盜汗但頭汗出、背部汗出、手足心汗等，單純止汗，往往收效甚微或易于反復。馮毅教授認為汗出異常的治療可從肺病的病機入手，以協調臟腑，平衡陰陽為根本大法，輔以補肺益氣、健脾祛濕、疏肝、斂汗之品，療效顯著，馮教授對于肺汗證常依據臨床表現的不同，分別論治。分而言之：汗出屬于外感者，當予解表祛邪，調營和衛，方選荊防敗毒散、桂枝湯、桑菊飲加減。痰熱壅盛者當清熱化痰，屬于肺氣虛者宜當補益肺氣，固表止汗，方用玉屏風散加減；若屬肺陰虧耗者，治當以益氣養陰、斂脈止汗為要，方用生脈散化裁；肺汗證后期常見肺陽虛、氣陰兩虛及陰陽兩虛證，肺陽虛者當溫陽益氣，補肺益腎，方用小青龍湯化裁；而氣陰兩虛者當予補肺益氣，滋陰斂營，以炙甘草湯加減；對于陰陽兩虛者，當陰陽同補，扶陽固陰，助陰化陽，并分清主次，應予腎氣丸合參蛤散加減。

3 驗案舉例

患者李某，男，82 歲，2017 年5 月6 日在門診因“反復咳嗽喘氣4 年余，汗多、乏力半年”就診，癥見：咳嗽，喘息氣促，活動后加重，易汗出，汗出粘衣，伴有乏力、失眠，夜間盜汗，舌淡紅苔少欠潤，脈細數。辯證屬氣陰不足，肺衛不固，治法：益氣養陰，補肺斂營，予炙甘草湯合玉屏風散加減，組方如下：黃芪20g，人參15g，炙甘草10g，麥冬15g，浮小麥30g，桑白皮15g，厚樸10g，百部10g，紫菀10g，款冬花10g，防風15g，五味子10g，茯苓15g，炒白術15g，每日1 劑，水300mL，煎取100mL，分兩次溫服。

二診：咳嗽喘氣明顯好轉，出汗次數及汗量有明顯減少，夜寐不寧，原方加酸棗仁10g，夜交藤15g，再服7 日。

三診：患者訴汗出好轉明顯，咳嗽喘氣乏力均顯著緩解。原方去紫菀、款冬花、百部，加糯稻根增強收斂止汗之效，鞏固1 周，自汗盜汗癥狀好轉，無其他不適。

按：此患者有長期咳喘病史，加之年老體虛，久咳傷肺，致肺氣陰虧耗，肺衛不固，致使汗液的生成與排泄異常，導致汗出異常，故亦兼有咳嗽喘氣乏力等氣陰虧虛之征。本例用炙甘草湯合玉屏風散加減療效頗佳。方中人參、黃芪、防風補肺固衛，麥冬、五味子益氣養陰，炙甘草、浮小麥益氣養陰斂汗，桑白皮、厚樸降氣平喘，并潤肺止咳之紫菀、款冬花、百部，全方配伍，共奏益氣養陰，補肺斂營之功，故首診后咳嗽喘氣明顯好轉，出汗次數及汗量有明顯減少。患者年老久病，肺衛不固，氣陰虧虛導致汗多，同時汗多又反致氣陰虧虛進一步加重，循環往復，二診加入酸棗仁10g，夜交藤15g 以寧心安神，避免心火進一步損耗肺之氣陰。三診汗出少，無咳喘，去紫菀、款冬花、百部，加糯稻根以期增強固衛斂營之效，再服7 日，汗出好轉，無其它不適。

4 小結

綜上所述，肺臟對汗液的生成及排泄起著至關重要的作用，肺系疾病久咳損傷氣陰，易致肺衛不固，異常汗出，肺汗證的治療應該以肺臟的調理為主。然而人體是一個復雜的有機整體，汗液的生成和排泄，不僅與肺相關，與機體其它臟器，如心、脾、肝、腎等的功能狀態也密切相關。汗證在臨床上屬于疑難雜癥，病因復雜，稍有不慎，就會犯虛虛實實之戒[4]。