基于肝腎同補法探討干眼的治療

何沐霖，莫亞

（成都中醫藥大學，四川 成都）

0 引言

干眼癥即角結膜干燥癥，是各種因素導致淚液減少從而導致眼部不適出現眼部干燥、有異物感、燒灼感、瘙癢、畏光、視物模糊、視疲勞等癥狀[1]。干眼患病率逐年上升[2-3]，給患者生活帶來許多煩惱[4]。現干眼已成為公共健康關注的問題。現代研究認為干眼癥的發生機制與炎性因子、細胞凋亡、神經調節、多種免疫細胞、性激素分泌失調密切相關[5]。中醫將干眼歸屬于“神水將枯”的病癥[6]。筆者依據五輪學說及現代解剖與傳統臟腑，認為干眼治療需從補益肝腎著手。因次此，筆者依據五輪學說，從中醫理論探討干眼的病機，結合肝腎同補法在干眼中運用，對干眼有更深入、更全面的認識，從而更有效指導臨床治療。

1 輪臟學說

1.1 輪臟學說學說的來源

《靈樞》曰“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”。首先闡述了眼的各個部位與臟腑之間的關系，也是最早提及“五輪”與臟腑相關的古籍。《黃帝內經》記載目、眼、眶、內眥、外眥、白眼、黑眼、瞳子、目系等名詞。說明對眼的解剖有較深的認識。現代眼解剖結構認為“肉輪指上下眼瞼，屬于脾；血輪為目的內眥與外眥，屬于心；氣輪為白睛，屬于肺；風輪為黑睛，屬于肝；水輪為瞳仁，屬于腎。五輪與五臟相對應，某臟腑出現病變時，相對應的眼輪將出現病變癥狀。因此反過來說眼部輪位的病變部位也可評估內在臟腑的病變。

1.2 輪臟學說與干眼的關系

有學者提出晶狀體屬腎，玻璃體屬肺，房水屬膽，虹膜屬風輪，屬肝。睫狀韌帶、睫狀體應屬肝[7]。五輪學說輪為標，臟為本。干眼屬于“神水將枯”、“神水枯瘁”，干眼的發病基礎源于陰血虧虛，其氣血津液虧損，陰精耗傷是其主要病機，目失濡養的是發病關鍵。基于五輪學說，干眼主要與肝腎二臟相關。干眼輪臟與風輪—肝，水輪—腎最為密切[8]。肝主疏泄，調暢氣機，氣行則血行，氣行則津行，肝氣條達則目氣血通暢，眼的功能才能得到正常發揮。“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，故干眼發生與肝密切相關。腎藏精，腎精足方能滋養目精。腎為一身陰陽一根本，氣血之根源，五輪皆需腎之滋養。腎主津液，腎精腎氣盛則津液源源不斷的送至目，使得目精得以充養。肝腎同源，互滋互補，肝腎虧虛，則精血不足，津血運行不暢，津液不滋，從而導致干眼發生。

2 干眼的病因病機

2.1 干眼的病因

干眼癥又稱“白澀病”。中醫學認為干眼的病因為外感邪起（風、燥、濕、火邪），內傷（飲食失宜、勞逸過度、情志過激、臟腑虧虛等）[9]。《黃帝內經》云：“燥勝則干”，可見干眼與外邪（燥邪）致病密切相關。《脾胃論》云：“內傷脾胃百病由生”又曰“脾胃虛弱則九竅不通”，飲食不當最易傷及脾胃，脾胃虛弱則眼竅閉塞，氣血不暢，出現干眼。可見飲食失宜與干眼發生聯系密切。《千金要方》云“因勞瞻竭視，過慮多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致傷神水，目必有此癥。”《素問，宣明五氣》：“久視傷血……是謂五勞所傷。”可見過度用眼導致目血虧虛，目失濡養。《醫學入門》：“讀書針刺過度而痛者，名曰肝勞”，研究表明過度用眼也是干眼的病因之一[10]。

2.2 干眼的病機

目前對于干眼病機認識各一家大同小異，認為其病機為氣血津液虧虛，而使陰津耗損，不能上榮于目[11-14]。《內經》曰：“肝受血而能視，足受血而能步條調達，氣、血、津運行正常，氣載津血上養于目，目方能司其功能。肝藏血營養血脈，若肝血不足，水精虧虛，經絡失養；目睛滋潤光澤，不僅僅只依賴于肝氣之調和，肝血之充養，還依靠于腎氣的鼓舞、腎精的充沛。腎藏精，精足方能上滋于目。腎為生命之根，陰陽之源，水火之宅，臟腑之根本，五輪皆需腎之滋養。腎精化腎氣（即元氣），元氣具有推動和調節人體的生長發育、生殖及各臟腑、經絡、形體、官竅生理活動的作用[15]。《審視瑤函》曰：“真精者，乃先后二天元氣所化之精汁，先起于腎……而后及乎瞳神也。”五臟六腑之精氣滋養目依賴于腎的氣化。腎主津液，腎精腎氣充足則精血方能源源不斷的上注于目，目精方能充養。肝腎精血同源，互相滋沖，肝腎虧損則精血虧虛，津血不滋于目，從而誘發干眼。

3 肝腎同補法在干眼中的運用

干眼病因繁多、病機多端，涉及臟腑氣血津液，屬于“本虛標實”之證，本虛以肝腎虧虛為主，標實乃因虛致實。

3.1 肝腎同補法治療干眼的理論

《內經》曰“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虧虛是干眼發生的始因，其虛以肝腎虧虛為主。肝被視為濡養雙目的主要器官，目為肝之竅，淚為肝之外液，肝腎同源，二者虧虛，則淚液化生無源，五臟陰精不能滋養；腎為水臟，內含陰陽，主藏主津，肝為剛臟，內蘊相火，主動主升，若陰不制陽，水不涵木，肝失疏泄，氣機不暢，津液輸布失常[16]，目精失養，進而導致“神水干枯”之癥。干眼在不同時期都存在陰液虧虛的表現，或血虛為主，或津液虛弱為主，或津血兩虛。治療上需肝腎同補，陰陽兼顧，同時補益脾、肺，使津液生化、輸布正常。

3.2 肝腎同補法在臨床及實驗干預干眼的研究

六位地黃湯具有肝腎同補的作用。研究表明六味地黃丸加味可以改善圍絕經期干眼癥患者眼部癥狀、延長BUT、促進淚液分泌[17]。杞菊地黃丸由六味地黃丸加減而來，研究表明杞菊地黃丸聯合直流電離子導入香丹注射液能有效延長圍絕經期干眼患者BUT，促進淚液分泌，促進角膜上皮修復及減輕主觀癥狀[18]。杞菊地黃丸還能提高白內障術后干眼癥的療效[19]。杞菊地黃丸還可以改善瞼板腺功能障礙性干眼癥臨床癥狀，提高臨床療效[20]。杞菊地黃丸還可以改善不同角膜屈光手術后的干眼癥狀及提高臨床療效。加味駐景丸由菟絲子、楮實子、枸杞子、茺蔚子、五味子、丹參、木瓜、青皮，山茱萸等組成。菟絲子補腎陽、楮實子滋腎陰，均歸肝、腎經，陰陽雙補，以益精明目，共為君藥；枸杞子補肝腎、養肝血以明目，歸肝、腎經，茺蔚子益肝陰、行氣血以明目，歸肝、心包經，丹參活血通絡，祛瘀生新，和血明目，歸肝、心、心包經，三味共為臣藥；五味子益氣生津，固精明目，歸腎、心、肺經；木瓜歸肝、脾經，青皮歸肝、膽、胃經，舒筋活絡，調肝明目，通利玄府；諸藥合用共起肝腎同補，益精明目的作用。

綜上所述，干眼屬于中醫“神水將枯”范疇。五輪與五臟相對應，某臟腑出現病變時，相對應的眼輪將出現病變癥狀。基于五輪學說，干眼主要與肝腎二臟相關。干眼癥病因以外感內傷，內傷以飲食、勞逸、情志、臟腑虧虛、用眼過度導致；其主要病機為肝腎虧虛，精血不足，津液失布；在治療上需肝腎同補，兼顧脾肺。目前地黃丸類加減可以多途徑、多靶點促進淚液分泌，改善干眼癥狀。我們抓住干眼的病機，從肝腎虧虛進一步探討干眼的治療。一方面為中醫治療肝腎提供了新思路和方法，另一方面也拓寬了中醫眼科理論。對于干眼的治療應結合患者實際病情，依據整體觀念、辨證論治的原則下，結合中醫藥現代研究進行選方用藥，以提高臨床療效率。