中醫(yī)藥治療甲狀腺癌清掃術聯(lián)合碘-131 治療后阻塞性 腮腺炎1 例

許蕭蕭，胡愛民,2★

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科，湖北 武漢）

0 引言

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤發(fā)病的2.3%，在2005-2015 年間中國甲狀腺癌的發(fā)病率迅速上升，死亡率適度上升[1]。外科手術聯(lián)合碘-131 清除術后殘留甲狀腺組織，配合后期甲狀腺激素抑制治療仍然是國內外普遍認可的最佳治療方案[2]，但碘-131 作為一種放射性藥物，治療后仍會引起一些不良反應，如中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)損傷，以及脫發(fā)、眼/鼻淚管損傷、味覺與嗅覺損傷、甲狀旁腺、以及面神經及唾液腺損傷等[3]，其中唾液腺的損傷涉及腮腺、下頜下腺以及舌下腺。阻塞性腮腺炎是一種由于各種原因引起的唾液流出受阻，致使腮腺反復腫脹不適的疾病，放射治療是導致此類腮腺阻塞癥狀的原因之一[4]。研究表明，唾液腺與甲狀腺同樣具有選擇性地吸收濃縮碘的功能，在治療過程中唾液腺暴露在碘131 輻射下，管腔的實質細胞和導管上皮損傷，引起腺體導管狹窄以及唾液分泌功能障礙[5]，作為唾液腺中體積最大的腺體，腮腺吸收碘-131 的量較下頜下腺及舌下腺要多，損傷也最嚴重[6]，絕大部分放射性碘腮腺炎患者管腔內都存在大量粘液栓子，這些粘液栓子可導致唾液流出受限，形成阻塞[7]。目前西醫(yī)針對此類疾病的治療，癥狀輕微及病程較短或有手術禁忌癥及不能耐受手術者采取保守治療，如由后向前按摩腺體、食用酸性食物促進唾液分泌、溫鹽水漱口保持口腔清潔、靜滴或者口服抗生素等，若保守治療療效欠佳，可使用聚維酮碘、龍膽紫等行灌注治療，而對于保守治療無效，病程長，癥狀重，反復發(fā)作的患者可采取手術治療[8]。若保守治療療效欠佳，而患者由于不耐受手術而導致疾病反復，遷延日久，影響患者甲狀腺癌的后續(xù)治療，延誤病情，會給患者造成生理及心理上的巨大壓力。導師胡愛民從肝論治本病，以柴胡疏肝散加減治之，獲得良效，現(xiàn)列舉病案一則如下。

1 病歷資料

1.1 基本情況

患者女性，22 歲，2019 年4 月02 日因“甲狀腺癌頸部淋巴結轉移清掃+碘-131 術后2 月余，伴左側腮腺區(qū)域疼痛不適”于武漢市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科就診。既往因“心律失常”、“頻發(fā)房早”、“房性心動過速”行射頻消融術治療，現(xiàn)口服左旋甲狀腺素（優(yōu)甲樂）87.5 微克，一天一次，鹽酸維拉帕米緩釋片（異博定）120 毫克，一天一次。無甲狀腺腫瘤家族史。

1.2 病史經過

2018 年3 月患者因“發(fā)現(xiàn)左側甲狀腺結節(jié)4 月余”住院治療行“甲狀腺全切術+ 左側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術+ 雙側喉返神經探查”，手術過程順利。病理檢查提示：常規(guī)報告：1.（左側）甲狀腺乳頭狀癌伴“左側中央組”淋巴結（6/8）轉移；免疫組化結 果：Braf(-)，Braf 陽性對照（+），ER（-）；2.（右側）結節(jié)性甲狀腺腫（鏡下未見癌）。術后口服優(yōu)甲樂75 微克，每日一次。2018 年7 月23行碘-131 放射治療，碘-131 全身顯像提示：甲癌術后碘治療后：1.頸前可見有吸碘功能的甲狀腺組織。2.其余部分未見碘-131攝取異常增高。原計劃于3 個月后再次復查、行碘-131 治療，但由于患者術后左側腮腺區(qū)域疼痛，查淀粉酶1345U/L，診斷為阻塞性腮腺炎，保守治療療效欠佳，故未再次行碘-131 治療。2019 年1 月患者因“甲狀腺全切術后8 月，發(fā)現(xiàn)左側頸部淋巴結腫大3 月余”行頸部單次多層CT 提示：雙側頸動脈鞘旁、頜下腺旁、左側鎖骨上窩及左側頸后間隙淋巴結增多，部分增大。遂于2019 年1 月行左側頸淋巴結根治性清掃術，術后常規(guī)病檢提示：（左頸側方）淋巴結（10/25 枚）癌轉移，結合臨床病史及鏡下形態(tài)，符合甲狀腺乳頭狀癌轉移。術后行碘-131 放射治療，原預計于2019 年4 月行淋巴結清掃術后第二次I131 治療。2019 年3 月29 日患者再次左側腮腺區(qū)域疼痛，查血淀粉酶1008U/L(35-135U/L)；甲狀腺功能：促甲狀腺素86.4292u IU/L，甲狀腺球蛋白13.19ng/mL；雙側腮腺彩超提示：雙側腮腺未見明顯異常；查肝膽脾胰+ 門靜脈彩超提示：肝臟、餐后膽囊、胰腺及脾臟未見明顯異常顯示，門靜脈未見異常顯示。經口腔科會診，診斷為阻塞性腮腺炎，會診醫(yī)師囑患者注意口腔清潔，未予藥物治療。2019 年4 月02 日復查血淀粉酶：1775U/L(35-135U/L)。考慮到患者碘-131 放射治療后腮腺炎急性發(fā)作，故取消此次碘-131 治療，待患者血淀粉酶降至正常值后再次行碘-131 治療。

于我科就診時患者刻下：偶有左側腮腺區(qū)域疼痛，偶有胸悶，嘆氣則稍舒，食欲欠佳，食后脘腹脹滿不適，噯氣后稍舒，大小便尚調，夜寐欠安，表現(xiàn)為入睡困難，月經周期紊亂，經前情緒焦慮易怒，經行腹部脹痛。查體：頸軟，氣管居中，甲狀腺區(qū)未及明顯腫塊，頸前區(qū)可見長約8cm 手術疤痕，頸部淋巴結未及明顯腫大，左側腮腺輕度壓痛。舌苔薄黃，舌質紅，脈弦滑。處方：柴胡6g 枳殼10g 赤芍10g 香附10g 郁金10g 甘草6g 木香10g 黃連10g 黃芩10g 麥芽20g 谷芽20g 雞內金10g 山楂10g 神曲10g 連翹20g，14 劑，每日一劑，水煎取汁，一日兩次，一次200mL，早晚飯后半小時至一小時服用。服藥半月后患者復查血淀粉酶532U/L（35-135U/L），

訴左側腮腺疼痛次數(shù)較前減少，偶有吞咽不適，胸悶較前明顯減輕，食欲較前好轉但仍食后腹脹，大便秘結，兩日一行，余無其他不適。調整處方：柴胡6 枳殼10 赤芍10 香附10 郁金10 甘草6 木香10 黃連10 黃芩10 川樸10g 萊菔子30 浙貝母10 玄參15 麥芽20 谷芽20 雞內金10 僵蠶10 蒲公英20 知母20 連翹20，14劑。繼續(xù)服藥半月后復查血淀粉酶245U/L(35-135U/L)，未訴左側腮腺區(qū)域疼痛。2019 年5 月20 日患者再次行碘-131 放射治療，術前查血淀粉酶142U/L(35-135U/L)。術后繼續(xù)口服前方2 月，期間未出現(xiàn)腮腺區(qū)域疼痛不適。2019 年12 月7 日門診復查，血淀粉酶135U/L(35-135U/L)，無特殊不適。

2 討論

中醫(yī)范疇中甲狀腺癌屬于癭病之“石癭”，認為甲狀腺癌的發(fā)生多因情志不暢、肝郁氣滯、痰濕凝聚，瘀血阻絡氣滯痰凝搏結于頸部發(fā)為癭腫如石，故稱之為“石癭”。《濟生方·癭瘤證治》有云：“夫癭瘤者。多因喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。可知甲狀腺癌與精神情志活動密切相關，長期情志不暢導致肝失疏泄，氣血運行不暢，臟腑功能失調[9]，氣滯、血瘀、痰凝日久發(fā)為癌癥。并且《靈樞·經脈》中曰：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙連目系。”從經絡循行的角度來看，甲狀腺處于足厥陰經的循行范圍[10]，故導師胡愛民結合患者癥狀，總體從肝論治本病，根據(jù)患者肝郁脾虛氣滯之證型，以疏肝解郁，理氣和胃為法為主，選用柴胡疏肝散為主方，方中柴胡、香附、郁金、木香疏肝行氣解郁；將柴胡疏肝散原方中的白芍換為赤芍，取其清熱涼血，活血祛瘀之效；山楂、神曲、麥芽、谷芽、雞內金健脾和胃，以奏“土行則木達”之功，待患者食欲好轉則去山楂、神曲；方中枳殼理氣行滯，后加用川樸、萊菔子理氣消脹，使腑氣得通；方中黃芩、黃連清泄上焦熱，而腮腺恰位于足少陽膽經經絡循行區(qū)域之內[11]，柴胡與黃芩合用，清半表半里之熱，既除經邪，又清膽熱，使膽氣以通達，做到經腑同治，疏清并行；連翹疏散上焦頭面之風熱，后加僵蠶、浙貝母以增化痰散結之效；后方再加入玄參、蒲公英、知母涼血瀉火解毒；同時也取玄參滋陰之效，以防傷陰，甘草調和諸藥，柔肝緩急止痛，諸藥合用，共奏疏肝解郁，理氣和胃之效。