根治性胰十二指腸切除術后腸內營養的時機探討

儲霞飛 黃 強 袁 麗 謝 放 胡傳來

胰十二指腸切除術(Pancreatoduodenectomy，PD)是目前臨床上治療壺腹周圍癌的標準手術方式，由于手術切除范圍廣、過程復雜、創傷大，導致PD術后常發生較多的并發癥和較高的病死率[1-2]。研究[3]發現，PD術后約有50%～60%的患者存在嚴重營養不良，術后給予合理的營養支持對于減少并發癥，改善患者預后具有重要意義[4-5]。較多研究[6-8]已證實相較于全胃腸外營養，PD術后給予腸內營養具有良好效果，但是腸內營養給予的最佳時機尚無定論。本文通過比較患者術后不同時間開始腸內營養的營養指標、術后康復情況及并發癥發生情況，擬探討PD患者腸內營養的最佳時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2020年4月在中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)行PD的86例患者臨床資料。按照PD術后開始腸內營養的時間，分為<24 h組(術后24 h內給予腸內營養)、24 h～組(術后24～48 h內給予腸內營養)及48 h～組(術后48 h后開始腸內營養)3組。納入標準：年齡≥18歲；行PD且術前未接受放化療等治療方式。排除標準：行腹腔鏡下PD；患有其他嚴重軀體疾病者。3組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腸內營養具體方法 3組分別于術后24 h內、24～48 h內、48 h后開始腸內營養，開始腸內營養第一日用腸內營養泵經鼻胃腸管緩慢滴入葡萄糖氯化鈉注射液250 mL和氯化鉀 20 mL，無不適主訴后次日泵入短肽型腸內營養制劑400 mL(能量373 kcal，脂肪6 g，蛋白質14 g，碳水化合物65 g)，后續根據患者耐受情況逐步增加。速率開始設定為20～25 mL/h，滴注過程中密切關注患者胃腸道反應，根據患者反應調整輸注速率。除上述營養支持治療外，各組患者均經靜脈滴注抗生素及保肝、護胃、抑酶類等藥物和白蛋白、血制品等，用于治療及維持機體液體量平衡。

1.2.2 觀察指標 通過查詢醫院病歷系統獲得各組術前、術后第3天及第7天血紅蛋白、白蛋白、前蛋白的水平并比較；比較各組術后胃腸道恢復時間(肛門排氣時間、經口飲水時間、首次下床時間)、并發癥(胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、腹腔出血)及腸內營養不耐受發生率，腸內營養不耐受發生率=腸內營養不耐受(發生腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 3組營養指標比較 3組患者不同時間點白蛋白、前白蛋白水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術前3組患者營養指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3天、第7天患者白蛋白、前白蛋白水平先下降后上升，且<24 h組患者術后第3天和第7天白蛋白、前白蛋白水平均高于其他組(P<0.05)，24 h～組和48 h～組不同時間點白蛋白、前白蛋白比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組營養指標比較

2.2 3組術后恢復情況比較 <24 h組患者首次肛門排氣時間、首次下床時間短于24 h～組、48 h～組，差異均有統計學意義(P<0.05)，24 h～組、48 h～組恢復情況組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組術后恢復情況比較

2.3 3組術后并發癥發生率比較 3組胰瘺、膽漏、胃排空延遲、腹腔出血發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表4 3組術后并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 3組腸內營養不耐受情況比較 <24 h組、24 h～組及48 h～組腸內營養不耐受發生率分別為33.33%、33.33%、44.83%，差異均無統計學意義(χ2=1.087，P=0.581)。

3 討論

早期腸內營養作為快速康復外科的重要組成部分，其在消化道手術中已得到廣泛應用[9-10]。但由于PD手術涉及消化道重建的范圍更大且圍手術期并發癥較多，故胰腺外科醫生對PD術后患者的營養策略選擇仍然非常謹慎，導致腸內營養在接受PD治療的患者中開始較晚，且對腸內營養的時間特別是早期腸內營養未形成一個規范化的標準。Correia等[11]通過多中心研究進行薈萃分析發現，PD術后行腸內營養并未增加相關術后并發癥的發生，且實施腸內營養的患者住院時間明顯短于腸外營養患者。但與之相反的Schnelldorfer等[12]研究發現，由于腸內營養對胰腺外分泌功能的刺激，腸內營養增加了患者術后胰瘺的發生率，同時并未使患者的術后恢復時間縮短。Das等[13]研究發現早期腸內營養相較于腸外營養增加了患者術后胃癱以及肺部感染等并發癥的發生率。本研究通過比較術后不同時間點接受腸內營養患者的預后情況，探討術后腸內營養給予的最佳時機，以期為臨床腸內營養的實施與選擇提供參考。

術后白蛋白、前白蛋白水平等實驗室指標可作為患者手術預后重要的營養狀況獨立預測因子。本研究結果顯示，術后第3天、第7天患者白蛋白、前白蛋白水平先下降后上升，且<24 h組患者術后第3天和第7天白蛋白、前白蛋白水平均高于其他組(P<0.05)，24 h～組和48 h～組不同時間點白蛋白、前白蛋白比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與相關研究[13]一致。分析原因可能是術后24 h內行腸內營養可幫助患者在術后早期即達到目標營養總量[14]。同時相關研究[15-16]發現，腸道蠕動功能在小腸手術后數小時內即可恢復正常，術后早期給予腸內營養完全能夠被小腸吸收。

腸道排氣在消化道手術中被認為是反映消化道功能恢復的重要體征。本研究結果顯示，<24 h組術后肛門排氣時間、首次下床活動時間明顯低于其他兩組，說明術后24 h內給予腸內營養可以促進患者胃腸道蠕動功能，縮短肛門通氣時間。這與任明[17]的研究結果一致。分析原因可能是術后24 h內給予腸內營養在改善患者營養狀況的同時，可刺激胃腸道黏膜吸收營養物質，從而較快的恢復蠕動，促進患者術后排氣[18]。

本研究中，<24 h腸內營養支持組患者術后并發癥及腸內營養不耐受的發生率與其它兩組相比未見明顯統計學差異(P>0.05)。筆者認為可能與腸內營養液的個體化配制與輸注有密切關系，本研究中患者實施的腸內營養均是根據患者的耐受情況進行調整并選擇合適的輸注濃度與速度，但由于本次研究樣本量過小，對于腸內營養輸注個體化方案標準的制定則有待于大樣本的數據支撐。本研究與Perinel等[20]發現早期腸內營養增加了患者術后胰瘺的發生率不一致，可能與其營養供給方式過于單一以及營養供給不足有關。

綜上所述，在患者行PD術后24 h內即給予腸內營養有助于改善患者術后營養狀況、促進患者術后胃腸道功能恢復、縮短平均住院時間、降低圍術期并發癥發生率、提高患者術后生活質量。但由于本研究為單中心、回顧性研究，對于某些數據的測量與收集可能存在一定的偏倚，下一步筆者計劃開展多中心、大樣本的前瞻性隨機對照試驗，以期進一步驗證研究結果，同時為臨床提供參考。