472例兒童化膿性腦膜炎預后不良因素分析

劉巧美 周進芳 宮 莉

化膿性腦膜炎是指由病原菌引發的中樞神經系統感染性疾病，以發熱、驚厥、顱內壓增高、意識障礙為主要特征，具有發病率高、致死率高、起病快等特點，好發于免疫力低下的兒童和老年人群[1]。流行病學研究[2]表明，我國兒童發生化膿性腦膜炎的發病率在0.8%～6.1%之間，致死率高達10%左右，同時約有1/3的患者可出現癱瘓、運動障礙、聽力障礙等神經系統后遺癥，嚴重影響著患者身心健康與生命安全。為探究化膿性腦膜炎患兒預后的不良因素，筆者選取2018年11月至2019年11月于南京醫科大學附屬兒童醫院就診的472例化膿性腦膜炎患兒為研究對象，進一步探討影響患兒預后的不良因素，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月至2019年11月于南京醫科大學附屬兒童醫院神經內科就診的472例化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，其中男性299例，女性173例，年齡7個月～8歲，平均(4.13±2.24)歲，入院前病程2～8 d，平均(5.73±2.34)d。納入標準：①所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學》中對化膿性腦膜炎的診斷標準[3]；②患兒年齡在7個月以上；③患兒均為首次發病。排除標準：①患兒臨床研究資料不全；②患兒合并有其它嚴重感染性或肝腎功能不全等疾病；③患兒為復發性病例。

1.2 方法 收集所有入組患兒的一般資料(性別、年齡、病程)、生化指標(腦脊液乳酸水平、腦脊液蛋白水平、腦脊液糖水平、腦脊液有核細胞數、C反應蛋白水平、白細胞水平、血小板計數)、臨床表現(是否有昏迷/意識障礙、是否有驚厥、是否發熱、是否有腦膜刺激征)、并發癥情況(包括硬膜下積液、腦積水、腦性低鈉血癥、腦膿腫、消化道出血)、病原學檢測以及影像學檢查結果，采用Glasgow臨床結局量表將患兒分成預后良好組(338例)和預后不良組(134例)，進一步采用單因素和多因素logistic回歸分析法探討影響患兒預后的不良因素。

1.3 預后判斷方法 采用Glasgow臨床結局量表[4]進行評分，該量表總分在1～5分之間，具體判斷標準如下：5分，患兒高熱、嘔吐等臨床癥狀完全消失或明顯緩解，腦脊液檢測結果正常或接近正常，無相關并發癥及后遺癥；4分：患兒出現中樞神經系統障礙，且腦脊液檢測結果異常，并發癥未見好轉；3分：患兒具有嚴重中樞神經系統障礙；2分：患兒一直處于昏迷或植物人狀態；1分：患兒死亡。將本次評價得分5分的患兒歸入預后良好組(n=338)，得分1～4分的患兒歸入預后不良組(n=134)，其中預后不良組中有6例死亡。

2 結果

2.1 影響患兒預后的單因素分析 預后良好組患兒在年齡、腦脊液乳酸、C反應蛋白、腦脊液糖、腦脊液蛋白、腦脊液有核細胞數、昏迷/意識障礙、驚厥、病原菌種類等方面與預后不良組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響化膿性腦膜炎患兒預后相關指標的單因素分析

2.3 影響患兒預后的多因素logistic回歸分析 以化膿性腦膜炎患兒預后情況為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的7個因素作為自變量進行多因素logistic回歸分析(年齡、腦脊液乳酸水平、腦脊液糖水平、腦脊液蛋白水平、腦脊液有核細胞數均以原值代入；有昏迷/意識障礙者賦值1,無昏迷/意識障礙者賦值2；有驚厥者賦值1,無驚厥者賦值2；病原菌種類為大腸埃希菌者賦值1，其他細菌或病原菌不明者賦值2)。結果顯示，患兒年齡、腦脊液乳酸水平、腦脊液糖水平、腦脊液有核細胞數、是否有昏迷/意識障礙、是否驚厥以及病原菌種類均是影響化膿性腦膜炎患兒預后的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響患兒預后的多因素logistic回歸分析

3 討論

化膿性腦膜炎是一種高致死率、高致殘率的嚴重感染性疾病，好發于免疫功能低下人群，隨著我國疫苗的推廣使用和醫療系統的完善，化膿性腦膜炎的發病率和致死率逐年下降，但對患者神經系統造成的損害和不良預后事件形勢仍較嚴峻[5]。對化膿性腦膜炎兒童并發癥現狀及不良預后的影響因素進行研究，有利于對高危兒童采取提前介入干預治療，以降低病死率及不良預后的發生。有研究[6-7]報道，化膿性腦膜炎并發癥的發生率極高，在30%～60%之間，對患兒的疾病恢復影響較大。本次納入的472例化膿性腦膜炎患兒中，總體并發癥發生率為34.75%，并發癥發生率處于中等水平，與上述研究報道類似，并發癥發生率從高到低依次為硬膜下積液、腦積水、腦性低鈉血癥、腦膿腫、消化道出血。

本研究的單因素分析結果顯示，預后良好組患兒在年齡、腦脊液乳酸、C反應蛋白、腦脊液糖、腦脊液蛋白、腦脊液有核細胞數、昏迷/意識障礙、驚厥、病原菌種類等指標與預后不良組比較差異顯著，進一步行多因素logistic回歸分析發現，患兒年齡、腦脊液乳酸水平、腦脊液糖水平、腦脊液蛋白水平、是否有昏迷/意識障礙、是否驚厥及病原菌種類均是影響化膿性腦膜炎患兒預后的危險因素，分析原因：①年齡，患兒年齡越小，其預后不良發生的概率越大。對于兒童化膿性腦膜炎患兒年齡對其不良預后的影響，多數研究結論與本次研究結果相似[8-9]，這可能是由于嬰幼兒顱內高壓不明顯，不能及時發現并介入治療有關，另外嬰幼兒免疫系統不完善，對外侵病菌的刺激更為敏感，因此易造成感染的持續加重，引起不良結局，故對于低齡化膿性腦膜炎患兒更應注重及時發現、及時干預。②腦脊液乳酸水平：患兒腦脊液乳酸水平越高，其不良預后發生的可能性越大。乳酸是葡萄糖無氧酵解的產物，在正常人腦脊液內含量極低，但化膿性腦膜炎患者血腦屏障通透性增加，病原菌及白細胞通過厭氧代謝產生大量乳酸，因此腦脊液乳酸水平不僅與腦組織缺血缺氧密切相關，而且也提示患者腦組織炎癥反應的加重，因此對不良預后有一定的預示作用[10-11]。③腦脊液糖水平：患兒腦脊液糖含量越低，其不良預后發生的可能性越大。正常兒童腦脊液中含糖水平2.8～4.5 mmol/L，當病原菌入侵腦組織后，腦脊液中可產生大量白細胞和致病菌，其糖酵解作用可消耗大量腦脊液中的糖，且大量研究[12-13]也表明，化膿性腦膜炎患者腦脊液糖水平低于1.5 mmol/L時，提示患者高度預后不良。④腦脊液有核細胞數：患兒腦脊液有核細胞數水平越高，其不良預后發生的可能性越大。正常兒童腦脊液中有核細胞數應低于15×106/L，當病原菌侵入腦組織時，腦脊液中會產生大量白細胞、淋巴細胞等有核細胞，引起其計數水平的升高。查萍等[14]研究發現，腦脊液有核細胞數大于500×106/ L是化膿性腦膜炎不良預后的危險因素[15]。⑤病原菌種類：大腸埃希菌感染的化膿性腦膜炎患兒預后不良發生率明顯高于其它病原菌感染。大腸埃希菌感染的化膿性腦膜炎在兒童中較為常見，易引起腦脊液膿性混濁。大量研究[16]表明，大腸埃希菌因攜帶的毒力因子具有較強的抗抗體、抗吞噬以及補體能力，因此感染后患兒的整體預后較差，與本研究結果一致。⑥患兒有昏迷或意識障礙時，其不良預后發生率明顯升高。大量[2,8]研究表明，昏迷或意識障礙是化膿性腦膜炎不良預后的重要因素，這可能是由于意識障礙或昏迷的發生與腦組織損傷密切相關，一旦出現則意味著患者腦組織缺血缺氧狀態加重，若進一步造成腦組織結構損害，則可能直接威脅到患者生命，因此應實時監控化膿性腦膜炎患兒生命體征和意識狀態情況，以及時采取有效的應對措施，降低不良預后發生率。⑦發生驚厥的患兒出現不良預后的發生率明顯升高。陳秀群等[2]研究顯示，化膿性腦膜炎患兒病程中出現驚厥是預示患兒出現嚴重神經系統后遺癥和死亡的重要信號。Vasilopoulou 等[17]還對入院出現驚厥患兒癲癇后遺癥的發生率進行了隨訪研究，結果發現入院出現驚厥患兒癲癇后遺癥的發生率是未出現驚厥患兒的12.75倍，這可能與患兒因腦組織損傷出現神經元異常放電，進一步導致神經元損害加重有關。因此對驚厥患兒應更加注重腦組織的保護，從而降低其不良預后的發生。

綜上所述，低齡、出現昏迷/意識障礙、驚厥以及腦脊液乳酸水平升高、腦脊液糖水平降低、腦脊液有核細胞數增多、大腸埃希菌感染均是影響化膿性腦膜炎患兒預后的危險因素，應針對性采取相關措施，改善患兒預后。本次研究僅選取了一家醫院的患兒進行回顧性分析，樣本量及樣本代表性可能不足，后期可進行多中心、大樣本的研究方式彌補這一不足，并為臨床診治提供參考。