老年不穩定型股骨轉子間骨折的研究進展

李瑞鋒

（廣西賀州市富川瑤族自治縣人民醫院 外二科，廣西 賀州）

0 引言

髖關節骨折為導致老年患者殘疾、死亡的主要疾病之一，據研究，隨著人口老齡化程度加重，預估至2030 年起，老年髖關節骨折人數將以28 萬/年增加[1]。髖關節骨折主要包括股骨轉子間骨折、髖關節囊內骨折及股骨轉子下骨折三大類型，其中股骨轉子間骨折占45%～53%，而不穩定骨折類型占38%～42%[2]，且隨著年齡提升，其發病率也將顯著提升，由于大多老年患者伴有骨質疏松癥，且患者經治療后多需長期臥床靜養，極易導致深靜脈血栓、壓瘡等嚴重并發癥，治療致畸率、致殘率、死亡率較高[3]，為全面尋找不穩定股骨轉子間骨折更加有效治療方式，提高臨床干預效果，本文即對不穩定股骨轉子間骨折常見分型進行簡要概述，并對其常見治療方法及進展進行研究探討，綜述如下。

1 股骨轉子間骨折常見分型

股骨轉子間骨折分型種類較多，其中常見的主要包括Evans、Evans-Jensen 及AO/OTA 分型三種，具體如下。

1.1 股骨轉子間骨折Evans 分型

主要是參考患者骨折折線方向差異，將股骨轉子間骨折分為I 型及Ⅱ型兩大類型，其中I 型為骨折線向外上方伸展，Ⅱ型為骨折線向外下方伸展，且Ⅱ型為逆轉子骨折。I 型又被分為Ia 型（骨折無位移，穩定型骨折）、Ib 型（小轉子有骨折，復位后皮質連續，屬穩定型骨折）、Ic 型（小轉子有骨折，復位后皮質無連續性，為不穩定骨折）及Id 型（大、小轉子均發生骨折，且呈粉碎性，為不穩定骨折）四大類型[4-5]。

1.2 Evans-Jensen 分型

主要根據骨折復位后穩定性及大小轉子受累情況分為Ⅰ～Ⅴ型[6-7]，分型越高，骨折部位越嚴重。Ⅰ型：骨折無位移情況；Ⅱ型：2 部分發生骨折，且發生位移；Ⅲ型：3 部分骨折，大轉子骨折發生位移，外側支持缺乏；Ⅳ型：股骨、距骨小轉子發生骨折、位移，內側支持缺乏；V 型：為Ⅲ型及Ⅳ型結合，4 部分骨折，內側（外側）支持缺乏。

1.3 AO/OTA 分型

AO/OTA 分型[8]為Evans 分型及Evans-Jensen 分型結合，同時根據骨折數量及骨折線方向將股骨轉子間骨折分為A1、A2、A3三型。其中A1型為轉子輕微骨折，骨皮完整，仍具有良好的支撐作用；A2型：為轉子粉碎性骨折，后方及內側骨皮破裂，但外側骨皮完整；A3 型為逆轉子骨折，骨皮破裂。

2 不穩定型股骨轉子間骨折治療研究進展

在穩定型股骨轉子間骨折治療中多通過動力髖螺釘系統固定方式治療，此方式可有效恢復頸干角，防止髖內翻，臨床療效理想，但此方式由于抗旋能力不足，易出現柱釘軸向滑動等情況，在老年不穩定骨折臨床中應用并不理想，易出現髖內翻、內置物疲勞斷裂情況[9]。目前在不穩定型股骨轉子間骨折治療中多以髓內固定及人工髖關節置換術干預為主。

2.1 髓內釘系統治療技術

髓內釘置入本身對內側壁有著顯著支撐作用，可有效避免過度塌陷情況，以提供良好穩定性，且在術中可減少軟組織損傷，避免術后并發癥情況[10]，在不穩定型股骨轉子間骨折治療中更具優勢，髓內固定裝置主要為以下幾類。

2.1.1 Gamma 釘治療研究

Gamma 釘（股骨轉子周圍帶鎖髓內釘）主要由拉力螺釘、主釘、遠端鎖釘組成，在轉子間骨折治療中，可牢牢固定股骨干及股骨頭頸部，可允許骨折部嵌插，全面提升穩定性[11]，提升骨折愈合速度，并可通過髓腔固定，減少彎矩，縮短力臂，進而控制縮短，且Gamma 釘更加靠近股骨距，可顯著增強植物力學強度。張磊等[12]在動力髖螺釘與Gamma 釘治療不穩定股骨轉子間骨折研究中，取67 例老年患者行Gamma 釘治療（LGN 組），70 例老年患者行動力髖螺釘治療（DHS 組），研究發現經Gamma 釘治療后，患者骨折壓縮程度、術后頸干角改變及骨折部分功能恢復程度相比動力髖螺釘治療更佳，Gamma 釘具有較強靜力性固定作用，可控制骨折端加壓，以防止骨折壓縮塌陷，且DHS 組相比LGN 組術中出血量及手術時間更短，術后骨折康復速度更快，但Evans-Jensen Ⅲ、Ⅳ型患者大粗隆骨塊游離，經Gamma 釘髓內定位、固定較為困難，且極易造成骨質疏松患者粗隆部斷裂，并發癥較多，存在一定應用局限性，在實際使用中需慎重分析。

2.1.2 股骨近端髓內釘（PfN）治療研究

PFN 釘為Gamma 釘改良版本，為提高Gamma 釘抗股骨頭旋轉能力，PFNA 釘在其基礎上增加了一枚拉力螺釘，做此改進后，可大大降低拉力螺釘斷裂風險。且PFNA 主釘整體直徑相比Gamma 釘更細，在臨床應用中，部分患者可不經擴髓處理，進而減少擴髓操作所致的失血過多情況，且在PFNA釘主釘設計中，釘體存在6°外翻角度，使得PFNA 主釘具有更高的生物力學特征，可進一步降低股骨干骨折風險，但PFN釘仍存在較大內固定松動、拉力螺釘切除股骨頭的風險。

2.1.3 股骨近端防旋髓內釘（PfNA）治療研究

PFNA 釘為PFN 釘改良版本，由AO/ASIF 集團于2004研究投入使用，主要是在PFN 釘基礎上增加一枚螺旋刀片，以提升抗骨頭旋轉作用，具有更強穩定性，并可降低拉力螺釘斷裂風險，且主釘設計更加匹配股骨生理結構，大大降低了內固定物骨折風險，可適用于股骨頭較小患者，但在PFNA實際應用中，需在保證良好股骨頭復位的前提下打入螺旋刀片，整體手術難度較高。

郭立平[13]在PFNA 釘治療老年不穩定股骨粗隆骨折療效研究中，通過取患者96 例，分別予以PFNA 釘治療（觀察組）及短重建髓內釘治療（對照組），研究發現兩組治療后出現感染、血栓等早期并發癥發生率無明顯差異，但因短重建髓內釘自身強度不足，對照組發生髖內翻、內釘無松動等晚期并發癥明顯多于觀察組，表示PFNA 釘固定長期穩定性更高，鎖定螺釘后具有極強抗旋作用，可顯著降低髖內翻發生率，更加有助于骨折愈合。國慶[14]在PFNA 釘及股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折療效研究中發現，由于PFNA 釘干預屬微創手術，無需完全解剖復位，相比股骨近端鎖定鋼板治療操作更加簡單，手術時間及出血量均顯著降低，且PFNA 釘治療可保護骨折端血運，更加有助于骨折早期康復，可顯著縮短患者術后髖關節功能康復時間，提升康復效果。

2.1.4 InterTAN 釘治療研究

InterTAN 釘為第四代髓內釘，其形狀為梯形幾何形狀，具有良好旋轉穩定性，InterTAN 釘有兩個近端螺釘（拉力螺釘及加壓螺釘各1 枚）交錯組成，可在鉗入時對骨折部位進行首次壓縮，并在隨后負重中共產生“Z”效應，防止負重過大[15]；InterTAN 釘主釘存在4°外翻角，微創固定損傷較小；其遠端為分叉設計，以防止應力過于集中，造成應力骨折，且InterTAN 釘植入物強度極高。

InterTAN 釘及PFNA 釘均具有良好的生物力學優勢，適用于微創手術，并具有出血少、損傷輕等特點，在老年不穩定股骨轉子間骨折治療中應用廣泛。王強等[16]取57 例患者分別予以InterTAN 釘及PFNA 釘髓內固定治療，均行微創置釘，在患者大轉子上方做4 cm 切口，切開闊筋膜，無需剝離肌肉，行股骨近端擴髓后根據患者骨折程度選擇合理直徑髓內釘置入，兩組手術對患者軟組織、骨組織影響較小，患者術中出血量、術后骨折愈合、髖關節功能及術后并發癥情況均為明顯差異，均取得了顯著效果。彭永岳等[17]在InterTAN釘及PFNA 釘治療研究發現，InterTAN 釘治療中，所用操作工具較多，手術難度相比PFNA 釘治療更高，因此，其手術時間及失血量相比PFNA 釘治療更多，但InterTAN 釘加壓作用更優，在骨折位移較大患者中的應用效果相比PFNA 釘較高。

2.2 人工髖關節置換術研究

人工髖關節置換術為一種假體植入手術，主要是借助人工股骨假體置換股骨頭，且無需進行髖臼打磨，可大大降低手術時間及術中出血量；而全髖骨置換術則需對打磨髖臼，以保證合理外傾角、前傾角，人工髖關節置換術可增強骨干承重能力，保證骨矩重建，臨床并發癥較少，但該術式對手術醫師專業能力及手術經驗要求極高，且術后易出現假體松動、血栓栓塞、假體周圍骨折等特有并發癥[18]，在臨床應用中需嚴格把握患者手術適應證。

鞠超杰等[19]取60 例患者行人工髖關節置換術（觀察組）及內固定術（對照組）治療，此研究中，人工髖關節置換術主要是借助骨水泥型假體提供機械穩定性，并可使與股骨人工假體融合，縮短髖關節功能恢復速度，可為患者早期肢體活動提供良好前提，進而降低臥床并發癥發生，觀察組下床運動時間及異位骨化、感染并發癥情況明顯低于對照組。李定國[20]在對100 例患者行人工髖關節置換術及內固定治療研究中發現，經人工髖關節置換術治療后，患者髖關節功能評分相比內固定治療明顯更高。