顱內動脈瘤破裂開顱夾閉術的療效分析

崔洪山

（黑龍江省雞西市人民醫院，黑龍江 雞西）

0 引言

顱內動脈瘤是指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因，病因尚不清楚，但以先天性動脈瘤占大部分，任何年齡可發病，80%發生于腦底動脈環前半部，臨床上以自發腦出血、腦血管痙攣、動眼神經麻痹等局灶癥狀為特點[1]。動脈瘤的“破裂”常是產生嚴重癥狀甚至死亡的主要原因。由于目前診斷水平的大大提高，手術與其他治療手段的進步，許多部位的動脈瘤都可得到良好的治療效果[2]。提倡早期手術，因為早期手術可提高總的預后效果。采用動脈瘤頸夾閉手術目的在于阻斷動脈瘤的血液供應，避免發生再出血；保持載瘤及供血動脈繼續通暢，維持腦組織正常血運?，F對我院收治的顱內動脈瘤患者采取開顱夾閉術治療的臨床方法效果進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017 年5 月至2019 年5 月收治的顱內動脈瘤破裂患者40 例，其中男18 例，女22 例，年齡32～72 歲，平均（52.5±2.5）歲；術前患者Hunt-Hess 分級：Ⅰ級6 例，Ⅱ級26 例，Ⅲ級6 例，Ⅳ級2 例。主要表現為突發頭痛36 例，頭暈1 例，意識不清3 例。

1.2 輔助檢查

入院后行CT 檢查，37 例蛛網膜下腔出血（SAH），行腰穿見血性腦脊液3 例，行DSA 檢查，發現動脈瘤42 個，其中前交通動脈瘤12 例，左后11 例，右后8 例，左大腦中動脈分叉6 例，眼動脈段2 例，多發性動脈瘤1 例。其中動脈瘤直徑＜0.5 cm 有13 個，0.5～1.5 cm 有21 個，1.5～2.5 cm 有4 個，＞2.5 cm 有4 個。

1.3 手術時間

最后一次出血間隔3 d 2 例，出血后2 周內19 例，出血后2 周后19 例。

1.4 方法

術前準備：對于因蛛網膜下腔出血急診入院的病人及時向家屬交代，病人在住院期間隨時可能因動瘤再次破裂出血而死亡的危險性。病人絕對臥床，有條件在ICU 觀察；監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征；給予鎮靜（如地泮等）、止血、脫水、激素、通便等對癥治療；同時預防性給予抗癲癇藥物，并保持有效血藥濃度；鈣離子拮抗藥（如尼莫地平等）；應用降壓藥物控制高血壓等[3]。

采取全身麻醉加氣管插管。仰臥位，頭稍偏向對側略后仰，固定于多功能頭架上。體位與切口依動脈瘤的部位而定。切皮、開顱至切開硬腦膜均同前顱進路法。動脈瘤的處理：腦部切口皮膚用腦自動牽開器牽拉，用微細剝離器仔細剝離動脈瘤頸部，以帶線鹽水棉片拭血或細吸引頭隔以棉片吸引（為保護動脈瘤不使破裂）[4]。一般采用絲線結扎或用彈性動脈瘤夾夾閉。如動脈瘤頸較細，適用于絲線結扎，但需在瘤頸周圍做剝離，瘤頸剝離清楚后，用銀質帶孔剝離器將20 cm長的7 號（或4 號）編織線繞過瘤頸分別結扎。操作要輕柔細致，結扎松緊適宜，過松則動脈瘤仍有供血，過緊則有可能將管壁撕破。使用動脈瘤夾夾閉時，先暴露動脈瘤近端及遠端的動脈，再暴露動脈瘤頸，必要時在剝離瘤頸前為了減低張力，于其近端動脈瘤夾暫時阻斷血流。注意勿剝離動脈瘤頂部以免破裂出血[5]。瘤頸部蛛網膜用11 號刀或微細手術剪分開，勿牽扯。用微細剝離于或探針于瘤頸兩側探查，使有足夠的間隙放置動脈瘤夾。并仔細檢查其下方有無主要血管通過后，準確放置動脈留夾（常用Scoville 夾或Heifetz夾），夾閉瘤蒂后檢查認為滿意后，將近端動脈上的暫時阻斷小夾撤去。用注射鹽水沖洗傷口。頭皮下放置橡皮引流條。

1.5 療效判定

對所有患者術后腦損傷進行評分，對不同Hunt-Hess 分級者的格拉斯哥預后評分（GOS），評分為1～5 分，死亡：1 分；植物狀態：2 分，只有輕微反應；重度殘疾：3 分，需要他人照顧[6]；輕度殘疾：4 分，可進行大部分工作生活；恢復良好：5分，存在極輕微的缺陷。GOS 評分4 分和5 分為預后良好，1～3 分為不良。對患者術后并發癥、住院時間及復發情況進行觀察記錄。

1.6 統計學方法

對本研究中的結果應用SPSS 20.0 統計學軟件進行處理，計量資料以（）表示，計數資料以（%）表示，進行組間比較，應用t 和χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后GOS 評分Hunt-Hess 分級

對40 例患者術后GOS 評分進行統計，GOS 評分1 分1例（2.5%），GOS 評 分2 分0 例，OS 評 分3 分3 例（7.5%），GOS 評分4 分11 例（27.5%），GOS 評分5 分25 例（62.5%），GOS 評分4 分以上者共36 例（90.0%），＜4 分4 例（10.0%）其中死亡1 例。

前患者Hunt-Hess 分級：Ⅰ級6 例，良好6 例（15.0%），不良0 例，死亡0 例；Ⅱ級26 例，良好25 例（62.5%），不良1例（2.5%），死亡0 例；Ⅲ級6 例，良好5 例（12.5%），不良1例（2.5%），死亡0 例；Ⅳ級2 例，良好0 例，不良1 例（2.5%），死亡1 例（2.5%）。

Ⅰ級良好率為15.0%，Ⅱ級良好率為62.5%，Ⅲ級良好率為12.5%，總的良好率為90.0%。

2.2 術后并發癥

術后發生感染4 例（10.0%），腦積水2 例（5.0%），癲癇1例（2.5%），并發癥7 例，并發癥發生率為17.5%；復發1 例，復發率為2.5%。

3 討論

由于新近神經外科手術技術的不斷提高和顯微設備的應用以及腦保護理論的發展，對于顱內動脈瘤直接手術的開展日趨廣泛，不單純是清除血腫或防止再出血的目的，而是將直接手術處理動脈瘤的時間提前，減少蛛網膜下腔出血和腦血管痙攣等并發癥[7]。

開顱手術中利用夾閉動脈瘤的頸部，使其脫離腦循環之外，阻止動脈瘤的再出血和增大，同時保留載瘤動脈通暢，是最為理想的治療方法。對于有占位效應的動脈瘤在夾閉成功后，應盡可能切除瘤體以緩解占位效應。動脈瘤頸夾閉術，動脈瘤夾的制作日益精良，規格和品種趨于完善，故瘤頸夾閉術可以治愈絕大多數的病人[8]，但仍有如下缺點：瘤頸閉鎖不全，例如瘤夾滑脫、瘤夾位置不當、瘤夾折斷等；在夾閉瘤頸時導致出血或誤夾鄰近其他血管而引起腦缺血；動脈瘤無瘤頸或過寬大而無法夾閉；動脈瘤夾系金屬制成，偶有異物組織反應。

顱動脈瘤破裂可導致蛛網膜下腔出血、顱內出血、腦血管痙攣等，有30%～40%患者在首次出血即死亡，存活的患者會出現再次腦動脈瘤破裂出血，死亡率逐漸增高。

本組收治的40 例患者GOS 評分4 級以上者共36 例，即良好率為90.0%，不良率為10.0%，其中死亡1 例。并發癥發生率為17.5%，復發率為2.5%；應用手術夾閉動脈瘤或血管治療會使90%以上的患者恢復正常，降低死亡率和再出血率，提高生存時間和生活質量。