腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹脾切除術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥的療效觀察

楊文濤

（內(nèi)蒙古根河市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 根河）

0 引言

門靜脈高壓是由于門靜脈回流障礙引起，血流受阻、血液淤積使壓力增高，表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進(jìn)等。肝硬化是引起肝內(nèi)型門靜脈高壓的重要原因，臨床多為肝內(nèi)型。對(duì)食管胃底曲張靜脈的破裂出血、嚴(yán)重的脾大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)及頑固性腹腔積液，則須采取外科手術(shù)處理。脾切除治療對(duì)于消除脾功能亢進(jìn)，對(duì)晚期血吸蟲病性肝硬化引起的脾腫大和脾功能亢進(jìn)，行單純脾切除術(shù)效果良好[1]?，F(xiàn)對(duì)腹腔鏡和開腹脾切除術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行觀察對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年7 月至2019 年7 月收治的肝硬化門脈高壓癥患者70 例為觀察對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為腹腔鏡組和開腹組各35 例，其中腹腔鏡組患者中，男23 例，女12 例，年齡23～57 歲，平均（38.5±2.5）歲；有出血史22 例，無(wú)出血史13 例；開腹組患者中，男24 例，女11 例，年齡24～59 歲，平均（39.5±3.5）歲；有出血史21 例，無(wú)出血史14 例。以上兩組患者資料比較相對(duì)均衡，無(wú)差異性，有可比性。

1.2 方法

開腹組患者采取傳統(tǒng)的開腹，氣管插管全身麻醉。腹部行L 型切口，探查腹腔，游離脾臟的韌帶，分離胃脾臟、脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶，托出脾臟，要充分游離脾蒂，仔細(xì)分離胰尾，避免將胰尾與脾蒂一同大塊結(jié)扎，以免胰尾損傷和術(shù)后脾蒂出血。脾切除后檢查易出血和滲血的區(qū)域。離斷食管賁門周圍的側(cè)支血管，斷流術(shù)后進(jìn)行間斷縫合，使胃大、小彎漿膜化，用大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和后腹壁腹膜的創(chuàng)面，放置引流[2]。

腹腔鏡組采用腹腔鏡下脾切除術(shù)治療，氣管插管全身麻醉。最常用的體位為患者取頭高腳低右側(cè)傾斜仰臥位，即頭側(cè)抬高10°～30°，右側(cè)傾斜15°～50°腰部抬高。一般取臍下緣或臍上緣做10 mm 切口開放式進(jìn)腹，置入10 mm 套管，用于放置腹腔鏡。

劍突下做5 mm 切口置入5 mm 套管，作為輔助操作孔。左腋中線脾下緣處做12 mm 切口放置12 mm 套管，為主操作孔，用于放置超聲刀或結(jié)扎速血管封閉裝置[3]。左鎖骨中線脾下緣處做10 mm 切口置入10 mm 套管，作為輔助操作孔。輔助操作孔內(nèi)可放置無(wú)損傷抓鉗或撥棒等。根據(jù)手術(shù)者的習(xí)慣及脾臟大小，還可以在劍突下5 cm 處或左腋前線脾下緣處等位置做10 mm 切口置入10 mm 套管，作為輔助操作孔以方便手術(shù)操作。

助手用撥棒或無(wú)損傷抓鉗等暴露脾臟，分辨脾周解剖關(guān)系。用超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶無(wú)血管區(qū)，助手用無(wú)損傷抓鉗向右上方牽拉胃，暴露脾胃韌帶，用超聲刀或結(jié)扎束離斷脾胃韌帶至脾上極處。將脾臟向上、內(nèi)、下各方拔起，用超聲刀依次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎及脾膈韌帶并暴露出脾門。在胰腺上緣處仔細(xì)分離出脾動(dòng)脈，將其與胰尾分離，用絲線結(jié)扎或hem-o-lock 夾閉脾動(dòng)脈，再解剖脾門血管[4]。置入直線切割釘合器離斷脾蒂。部分術(shù)者不用直線切割釘合器，而是逐支解剖分離脾動(dòng)靜脈，上鈦夾或生物夾夾閉或結(jié)扎后再切斷。

將臍下切口擴(kuò)大至2～3 cm，將腹腔鏡專用標(biāo)本袋或普通塑料袋折疊成卷狀放入腹腔，將脾臟標(biāo)本拖入塑料袋中，將脾臟從臍下分為2～3 cm 條狀取出。進(jìn)行賁門周圍血管離斷術(shù)。靜脈曲張用5 mm 的hem-o-lock 逐個(gè)夾持，然后用超聲刀切斷。腹腔用生理鹽水沖洗，其中一根引流管置入脾窩引流管接負(fù)壓球。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，進(jìn)行組間比較，應(yīng)用t 和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行對(duì)比

腹腔鏡組患者35 例，手術(shù)時(shí)間（308.55±82.35）min，術(shù)中出 血 量（192.50±48.52）mL，術(shù) 中 輸 血（900.52±400.52）mL，術(shù) 后 排 氣（1.8±0.4）d，術(shù) 后 拔 胃 管（1.9±0.9）d，術(shù) 后拔 引 流 管（5.5±0.6）d，住 院 時(shí) 間（15.2±2.5）d，術(shù) 后 輸血（2210.7±1325.5）mL。開 腹 組 患 者35 例，手 術(shù) 時(shí) 間（152.48±56.25）min，術(shù)中出血量（492.50±52.45）mL，術(shù)中輸血（975.62±446.52）mL，術(shù)后排氣（3.7±1.3）d，術(shù)后拔胃管（3.1±0.7）d，術(shù)后拔引流管（8.3±0.7）d，住院時(shí)間（14.0±3.6）d，術(shù)后輸血（3055.3±1948.5）mL。

腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后排氣、拔胃管、引流管及術(shù)后輸血量和住院時(shí)間明顯優(yōu)于開腹組，兩組差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比

腹腔鏡組患者35 例中，并發(fā)胸腔積液1 例，腹水2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%；開腹組患者35 例中，術(shù)后發(fā)熱3 例，切口感染2 例，術(shù)后出血3 例，發(fā)生胰漏1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%。開腹組術(shù)后并發(fā)癥明顯大于腹腔鏡組，所有患者并發(fā)癥經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)。

3 討論

門靜脈高壓癥是指門靜脈系統(tǒng)中血行受阻、血流郁滯和壓力增高。在臨床上主要表現(xiàn)有脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、食管和胃底靜脈曲張、嘔血和腹水等。絕大多數(shù)的門靜脈高壓癥是各種肝硬化的繼發(fā)癥，改善肝臟功能，降低門靜脈壓力，消除腹水，防治食道靜脈曲張破裂出血及除去脾功能亢進(jìn)癥狀[5]。

脾臟切除手術(shù)是矯正脾機(jī)能亢進(jìn)癥的唯一有效方法，并可降低門靜脈的壓力，因?yàn)?0%～40%門靜脈血液來(lái)自脾靜脈，脾切除術(shù)可減少門靜脈血液來(lái)源。如果同時(shí)施行大網(wǎng)膜腹膜后固定術(shù)，對(duì)降低門靜脈壓力的療效更佳。這種手術(shù)適于無(wú)腹水，無(wú)食管靜脈曲張而有脾機(jī)能亢進(jìn)的患者，可施行脾切除及大網(wǎng)膜腹膜后固定術(shù)。

腹腔鏡脾切除術(shù)通過手助裝置將非優(yōu)勢(shì)手伸入腹腔的技術(shù)。在手輔助裝置的幫助下，操作者的手可以直接接觸到腹部?jī)?nèi)臟。通過手指的敏銳觸摸，可以準(zhǔn)確判斷組織的紋理、厚度、方向和相鄰關(guān)系，從而使腹腔鏡下的各種手術(shù)相對(duì)準(zhǔn)確[6]。同時(shí)，用手輔助牽引和曝光會(huì)造成一些困難。暴露區(qū)充分暴露，術(shù)中出血易于控制，大大降低了難度，提高了安全性。手術(shù)中手的直接參與彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的觸覺缺失，但不能減少手術(shù)創(chuàng)傷?；颊吒贡谟休^大的手術(shù)疤痕。

本研究中，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、輸血量，術(shù)后排氣、拔胃管、引流管及術(shù)后輸血量和住院時(shí)間明顯優(yōu)于開腹組。開腹組術(shù)后并發(fā)癥明顯大于腹腔鏡組，所有患者并發(fā)癥經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)。

總之，腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹脾切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，臨床可廣泛推廣應(yīng)用。