中西醫治療PCI 術后心絞痛研究現狀

柴宇燕，帕爾哈提·吐爾遜

（1.新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫科大學第四附屬中醫醫院 心內三科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。中國心臟大會2017 暨第二屆中國血管大會上，高潤霖院士分享了中國最新冠心病流行病學數據，2015 年，我國農村居民主要疾病死因45.01%為心血管病，城市為42.61%，近10 年來我國居民冠心病死亡率呈快速上升趨勢，心血管病已經成為威脅我國居民生活的首要原因[2-3]。以下我們將對中西醫分別對PCI 術后心絞痛病因病機的認識，以及中西醫分別對其治療方面的研究進展做一簡述。

1 現代醫學對PCI 術后心絞痛的認識

1.1 殘余狹窄病變

PCI 只是冠狀動脈局部治療，介入治療不可能對所有狹窄甚至堵塞的血管放置支架，例如直徑＜2.5 mm 的狹窄血管就不宜放置支架，因此，殘余狹窄病變是支架術后心絞痛的原因之一。

1.2 支架內再狹窄

再狹窄是介入術后心絞痛一個比較公認的原因，而再狹窄又與以下因素有關。

1.2.1 內皮細胞功能的損傷

隨著PCI 技術的日益完善，手術質量及預后也隨之提高，但由于PCI 本就屬于有創治療，這就決定了它是一把雙刃劍，為病人帶來顯著療效的同時，也會造成患者血管損傷、出血和其他機械性的損傷，而血管內皮細胞的損傷，造成膜的不完整反而會加速斑塊的形成，從而導致PCI 術后心絞痛的發生[4-5]。

1.2.2 血管重構

研究表明動脈重構是PTCA 再狹窄的最重要因素，具有高達85%的晚期管腔丟失率。

1.2.3 新生內膜增殖及細胞周期調控

目前廣泛被認可的支架內狹窄的主要機制是內膜增殖。因經皮冠脈介入治療時，球囊擴張或金屬支架引起局部血管壁內皮損傷，使血小板黏附、聚集和激活，導致形成附壁血栓。同時血管損傷后平滑肌細胞轉化為增殖性的合成表型，能合成分泌多種生長因子、血管活性物質及細胞外基質，導致其自身發生肥大、迀移、增殖和凋亡，各項生理變化共同導致了血管壁增厚、管腔狹窄、血管順應性降低和血管重構進而使得支架內再狹窄發生。

1.3 慢復流現象

PCI 術后，仍有部分患者冠脈內前向血流緩慢，遠端血流灌注延遲，TIMI 血流2 級，冠脈造影時，造影劑在3 個心動周期后仍完全充盈遠端血管，此類現象被稱為慢復流現象。

1.4 無復流現象

近年來，在冠心病的治療中，PCI 等積極治療使得冠脈再通得到迅猛發展，人們曾一度認為改善了阻塞的心外膜冠狀動脈血流后，便能徹底治愈缺血性冠脈疾病。現代研究顯示，發生無復流現象的主要機制有：機械性阻塞、缺血再灌注損傷、毛細血管內皮與白細胞的相互作用。

1.5 其他相關因素

除了各種生理、病理性變化對PCI 術后血管的影響外，患者的年齡、性別、吸煙、飲酒、血糖、血壓、血脂、遺傳因素等個人因素也對PCI 術后的病理變化有一定的影響。

2 現代醫學對PCI 術后心絞痛的治療

冠心病的治療是一個系統工程，而PCI 只是中間環節之一，因此，適當運動，合理膳食，戒煙限酒，心理疏導需作為基礎治療。

基于以上機制學說，臨床上也探索出相應的治療措施，目前臨床普遍使用他汀類藥物以調脂穩斑，保護血管內皮，但有不盡人意之處。

新近的研究表明了細胞分裂在內膜增生成型中的關鍵作用，而藥物洗脫支架技術就是利用這一原理，通過釋放高濃度的免疫抑制劑或抗腫瘤制劑到血管壁對細胞的增殖進行干預以防治再狹窄的發生，進而改善PCI 術后患者心絞痛的癥狀。

3 中醫學對PCI 術后心絞痛病因病機的認識

作為現代醫學興起的治療手段，古代中醫文獻中自然無“PCI 術后心絞痛”這一概念，但在臨床診療過程中根據其癥狀，依然可以將此概念歸屬于中醫學“胸痹”范疇。近年來，中醫各家學派對PCI 術后心絞痛的病因病機也做了進一步探究。

4 介入術后心絞痛的中醫治法

4.1 益氣健脾法

醫圣張仲景在《金匱要略》中記載了關于治療虛證胸痹心痛的“人參湯”，首創補益藥治療胸痹虛證的先例。到金元時期李杲重視脾胃在疾病發展過程中的重要作用，認為脾胃受邪，損傷元氣是內傷疾病形成的首要原因，在《脾胃論》中提出“其治肝、心、脾、腎有余不足，惟脾胃之藥為切”的論斷，對后世各醫家運用補氣藥來治療以虛證為主的胸痹心痛產生了深遠的影響。

4.2 活血化瘀法

研究發現丹紅注射液治療介入術后再狹窄能明顯改善脂質代謝，改善不穩定型心絞痛患者脂質代謝和內皮功能。也有研究發現，使用丹參、水蛭、冰片等藥物組合，能通過提高體內AT-HI、t-PA 水平，而降低FIB、PAI-1 水平從而來調節體內凝血-纖溶系統平衡，改善冠心病患者介入術后的高凝狀態，從而改善心肌缺血這一癥狀。

4.3 通絡法

冠心病患者行介入治療，在中醫來講可謂“祛脈之邪”，但入絡之邪并不能一并除去，因此就需要PCI 術后注重配合通絡的治療方法。

4.4 益氣養陰法

清代喻嘉言《醫門法律》中對養陰益氣法對于胸痹心痛的治療作用進行了強調，提出“心痛者……駭為心虛，而用地黃、白術補之”的具體方藥，從而彌補了歷代雖重視補氣但忽略養陰的失誤，使得益氣養陰對于胸痹心痛的治法更加具體化。后世醫家也有提出氣陰兩虛之證型可使用生脈散合丹參飲加味。

4.5 燥濕祛痰法

同樣張仲景《金匱要略》中所提出的栝萎薤白半夏湯治療胸痹心痛作為經典方而沿用至今，說明胸痹的治法中有溫化痰濕。而《千金方》提出用前胡湯來治療痰飲上犯而引起的胸痹。宋代的《太平圣惠方》在胸痹疼痛、痰逆心膈不利方中不僅繼承張仲景栝萎薤白半夏湯的方意而且加入了生姜、枳實等溫痰化飲之藥物，使得化痰逐飲之力大大增強。明清兩代對于化痰逐飲法治療胸痹也廣泛應用。

5 小結

綜上所述，介入術后心絞痛的病機，主要以氣虛血瘀絡阻為主。目前對PCI 術后心絞痛雖然已經逐漸得到重視，但在學術研究及臨床上仍處在發展階段。對其治療，單純西醫基礎治療顯然效力不足。中醫注重整體觀念、辨證論治正是彌補了西醫局部治療這一不足，中西醫結合能在治療和預防PCI 術后心絞痛中起到很好的作用。近年來經過各專家論證發現，把握PCI術后證候特點，辨證運用中醫聯合西醫基礎療法，強化PCI 術后治療，對緩解術后心絞痛，改善遠期終點事件有一定的優勢。