特制接骨丸內服配合Masquelet技術治療骨缺損的療效觀察

盧承印，張來福，王孝輝，柳陽，丁強

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州；2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽）

0 引言

臨床上，骨缺損因其創傷大、治療周期長、并發癥多等原因而成為醫患雙方共同面對的難題。Masquelet等[2]于2000年提出的一項新技術已成功修復大量因創傷、感染、先天畸形矯正等原因導致的四肢大段骨缺損。特制接骨丸，是平樂正骨傳統藥物之一，由一系列補腎健脾，活血化瘀，調和陰陽之藥物組成，由河南省洛陽正骨醫院生產，諸藥共為細末，煉蜜為丸，每丸9g，已應用于臨床治療各類型骨折延遲愈合或不愈合、骨缺損等疾病數十年。臨床療效良好[3]。筆者選取自2017年1月至2018年6月，我科收治的16例骨缺損患者內服特制接骨丸配合Masquelet技術治療療效結果報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料共有患者16例，其中女性患者4例；男性患者12例，年齡23～62歲，中位數34歲。其中肱骨骨缺損1例，骨缺損長度為4.6cm；股骨骨缺損6例，骨缺損長度平均6,1（4～9）cm；脛骨骨缺損9例，骨缺損長度平均4,8（4～7）cm。按造成的原因分為創傷性和感染性，其中創傷性骨缺損9例，感染性骨缺損7例，感染性骨缺損患者局部有竇道形成。所有患者均未合并有血管或神經損傷。

1.2治療方法

Masquelet技術手術分兩期進行。第一期：清創并植入抗生素骨水泥，首先將骨缺損區域進行徹底清創，包括清理感染與壞死的組織、清除死骨及無血運的骨和硬化骨，直到骨組織重新滲出鮮紅色血液；隨后根據骨缺損情況選擇合適的固定方式，如外固定架固定或髓內釘固定，其中外固定12例，髓內釘固定4例。固定完成后在骨缺損區域使用骨水泥加抗生素（通常是萬古霉素或慶大霉素）按5：1的比例填充，隨后閉合創面，如創面存在皮膚缺損的情況，可采用負壓封閉引流技術充分引流積血。第二期：通常在一期手術后6～8周，感染征象得到控制（連續三次檢驗血常規、ESR及CRP結果正常）[4]，觀察軟組織愈合良好后進行；首先沿原切口切開軟組織，隨后縱向小切口切開形成的誘導膜,將一期植入骨水泥取出，在取出時注意不要損壞已形成的誘導膜，隨后取髂骨或其他骨替代物填充至膜腔內，填充完成后修復誘導膜，縫合創口。術后定期復查X線片，評估患者愈合情況。其中3例復查顯示骨折不愈合或不完全愈合，再行取髂骨植骨術后愈合，術后早期進行患肢附近關節的屈伸鍛煉，預防深靜脈血栓形成，但在臨床愈合前患肢禁止負重行走。第二階段術后第二天給予患者特制接骨丸連續口服4個月，每日3次，每服1丸，溫開水送服。

2 結果

術后所有患者進行6-20個月的隨訪，平均時長15.3個月。切口均一期愈合，所有病例愈合平均時間為6.4（4～10）個月，臨床愈合的標準為患者傷處無壓痛及局部異?；顒?，無縱軸叩擊痛；影像學愈合標準為患處骨折線模糊，出現連續性骨痂[5]。3例患者于術后6個月復查時發現骨折愈合不完全，遂行二次取髂骨植骨術，二次手術后均獲得愈合。術后6個月開始病例根據恢復情況從事體力勞動及負重行走,未出現明顯疼痛不適。最后對患者康復情況采用Johner-Wruhs評分標準（即對骨折的愈合情況，關節活動度，力量對抗狀況以及是否合并神經血管損傷并發癥等條件進行評估，分為優、良、中、差四個等級）評定，隨訪結果顯示，16例患者中優12例，良3例，可1例，優良率93.8%。

3 討論

3.1臨床上，骨缺損因其創傷大、治療周期長、并發癥多而成為醫患雙方共同面對的難題。目前臨床上較為常見的治療骨缺損的技術有Ilizarov技術；帶血管的自體骨移植技術；Masquelet誘導膜技術等幾種方法，當骨缺損范圍＜6cm時，首選帶血管的自體骨移植技術，但該技術難點在于需要吻合移植的血管，如血管移植失敗則會造成缺血性壞死，導致手術失敗，因此對術者要求較高，此外該技術還容易出現供區的并發癥等情況[6]。當患者合并軟組織缺損和感染且骨缺損＞8.0cm時，Ilizarov技術是一種較為合適的手術方案，但該方案需要長時間使用外固定架進行牽引保持長度，因此治療骨缺損周期較長，容易出現不愈合的情況，常需多次手術，給患者行動不便，增高再骨折風險，并發癥較多[7,8]。近年來隨著Masquelet誘導膜技術使用率的增高與不斷發展，骨缺損治療又多了新的辦法，Masquelet技術的重點在于分階段手術，用骨水泥填充骨缺損區域誘導產生生物膜，在該生物膜腔隙內植骨而誘導成骨。填充骨水泥同時占據骨缺損空間，能有效避免周圍軟組織長入，為下一階段植骨準備有利的空間條件及更好的生物學環境。骨水泥作為體內異物刺激產生的誘導膜是一種具有類似骨膜性質的生物膜系統[4]。誘導膜自身含有豐富的成骨因子及微血管，因此不僅起到機械隔離、輔助固定的作用，還能促進骨痂生成、避免植骨吸收。其愈合方式也是植入物間的骨痂連接而非新骨縱向生長[4,6]，因此愈合速度及愈合率均優于傳統治療方法。該技術可用于治療創傷性和感染性骨缺損，尤其在面對創傷后大段骨缺損患者，能夠起到較好的療效[9]。與Ilizarov技術和帶血管的自體骨移植技術相比，Masquelet技術不需要吻合移植血管，能夠早期進行負重鍛煉，術后愈合快而且具有操作相對簡單，學習曲線短的優勢。但同時該技術自身也存在一些問題，如抗生素骨水泥在二期手術時難以取出從而擴大了骨缺損的范圍，容易合并深部感染，骨連接不正，骨折斷端不愈合等。因此，術后口服特制接骨丸，能夠有效促進二期術后骨折的愈合和生長，從而減少一定并發癥的發生。

3.2中醫藥研究認為

骨缺損屬于骨折病范疇。而骨折病的治療需要整體辨證，調整肝與腎的關系。正如中醫經典《素問·陰陽應象大論》中所說“腎主骨，骨生髓”，骨髓由腎精所化生，骨的生長發育、代謝、修復與腎的有十分密切的關系。而“腎生骨髓，髓生肝”，因此肝與骨也有密不可分的關系，骨折的生長受到肝血腎精影響，因此在治療骨折病時多采用補益肝腎，活血祛瘀的藥物。患者于術后所服特制接骨丸正是經過中醫理論的辯證分析，結合平樂正骨治療骨折病的學術思想以及長期臨床觀察總結出來的，具有活血化瘀，補益肝腎這一功能的有效方劑，方中所用君藥鹿茸，為補陽之要藥，其味甘、咸，姓溫，歸腎，肝經，能夠治療腎陽虛衰，精血不足之癥，有補益精血，強壯筋骨，溫補腎陽之效，又有鍛自然銅與骨碎補兩位傷科要藥，起到活血散瘀促進骨骼生長的作用，王雷[10]等的實驗也認為，骨碎補對Masquelet技術中誘導膜的形成有著促進作用。再加川斷、杜仲補腎，四者共為臣藥，定全方基調為壯腎強筋，化瘀生新；而加入生黃芪、黨參、白術、茯苓等補氣之要藥，目的在于益氣健脾，助君臣之藥資生后天生化之源；佐之三七，止血而不瘀，化瘀而不傷正，不僅能夠起到活血化瘀之效，同時不傷正氣。方中枸杞作為一味補陰藥，在諸多補陽藥中起到促進陰陽協調平衡的作用，同時可以防止補陽藥太多而溫熱太過，使本方溫補而不至于燥峻，最終使之蜂蜜則起到調和諸藥的作用，同時亦能調理脾胃?？v觀全方，不僅能夠補益肝腎氣血、同時又能活血袪瘀通絡[11]。在方中各類藥物的共同作用下。不但能夠化瘀活血通絡。而且又能起到健脾益氣補益肝腎的作用，與骨折端植骨相配合，疏通折端瘀阻，幫助骨缺損折端二期成骨，藥效緩而不峻，以祖國醫學特有的方式對癥治療骨缺損這一疾病。

4 結語

Masquelet技術在治療骨缺損已經取得了良好的療效，該技術作為一項誘導膜和自體松質骨移植重建的技術，因操作相對其他方式較為簡單、并發癥相對較少、能夠有效預防骨吸收等優點，受到廣大患者的歡迎[12]，而術后口服特制接骨丸，去瘀生新，健脾益氣補腎，以整體觀念對癥治療骨缺損，加速幫助骨缺損的生長和愈合。因此，特制接骨丸內服配合Masquelet技術治療骨缺損是有一定的臨床價值，值得推廣。