P電軸垂直化在慢阻肺疾病診斷中的意義

岳俊楠，李風森，薩爾娜，王益德，張家誠

（新疆醫科大學第四臨床醫院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

據流行病學統計慢性阻塞性肺病是全球第四大死亡原因，預計到2020年將成為第三大死亡原因。2012年全球死于COPD的人數已經超出300萬，占全球死亡人數的6%。在18年版的COPD全球診斷計劃中，COPD的定義如下：慢性阻塞性肺病是常見的，可預防，可治療的病癥，其特征在于呼吸癥狀和持續氣流受限。診斷標準：根據病人吸煙情況等危險因素，患者所表現的臨床癥狀，患者的體征，肺功能提示持續氣流受限（吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC小于0.7）并排除其他疾病。慢支、肺氣腫與COPD關系密切。如果僅患有慢支和/或肺氣腫，無持續氣流受限，則不可確診為COPD。但肺功能提示：持續的氣流受限的慢支病人和/或肺氣腫患者，則符合COPD診斷。由此可見肺功能的重要性。

然而肺功能的判讀在于肺功能正常生理參考范圍。人年齡的增長，必然導致肺功能的生理下降，因此在利用肺功能做臨床判斷時，需要將生理變化量考慮在診斷標準中，否則會誤診或影響治療效果[1-2]。因此，選用合適的肺功能參考值范圍非常重要，但臨床中往往忽視這一點，且目前在低級別醫療機構中肺功能檢查利用率低，且價格昂貴。故探索一種普遍適用于各級醫療機構的、有效的篩查方法是十分必要的。

近年來，國外研究發現與COPD關系最密切的心電圖指數是P軸，可以獨立篩查COPD[3]。但因心電圖P波振幅較小，測量誤差大，故國內對P電軸篩查慢阻肺疾病這一現象缺乏關注。心電圖技術在我國普及率很高，且用于肺心病的診斷已有多年歷史，心電圖發明后就有學者將肺型P波；右心房擴大；右心的擴大等概括為慢性肺病的心電圖特征，但大多數與肺心病有關。隨著研究技術的完善，信息庫的完整，P電軸慢慢受到國內學者的關注，若能作為慢阻肺疾病的一種篩查方法，則可以對COPD的臨床確診手段進行補充。

1 P波電軸垂直化

P軸是心電圖中P波的電軸，它與我們通常所說的心電圖（ECG）軸不同。心電圖上不同的波有不同的電軸方向和角度，他們共同構成心電軸。而P波的電軸屬于心電圖軸的一部分。當P波軸角度近乎90°時，認為P軸出現了垂直化。目前，據報道P電軸的垂直化標準為大于70°[6]。測量P波軸角度與測量QRS波軸角度的方法相同。通過肢體導連I、Ⅲ上P波的波幅，計算得出，心電圖分析軟件也可直接測量出。但在臨床中P波往往因波幅較小，從而導致測出的數值結果誤差較大，所以P電軸的診斷價值沒有得到體現。但暫不提計算誤差，以下兩種方式能比較方便的判定P電軸是不是大于70°即P電軸是否垂直化：（1）肢體導聯上III導為正P波，且肢體導聯上III導的P波的波幅大于I導聯上的P波的波幅；（2）aVL導聯為負P波。Bajaj等[7]的研究發現前者的敏感性優于后者（88%VS66%），這表明這種現象可能與諸如皮層抵抗，電極與皮層方位上的接觸等因素有關。因此得出結論AP≥+70°則以“Ⅲ導聯正向P波且明顯的PllI＞PI”判斷。當然精確的算P電軸角度也可通過數學中正弦函數公式即sinB=3b2/4（a2+b2+ab）（其中B為P波電軸度數，a、b分別為心電圖I、III導聯P波振幅）。

2 P波電軸垂直化機制

近年來，關于P電軸的垂直化機理有很多見解。右心房的肥大程度，心臟的解剖位置，心率的變化，胸壓的變化，肺氣腫的程度等因素均可導致垂直化的P軸。并且通過大量的臨床回顧，發現肺性P波，與垂直化的P軸屬于被包含關系，即前者出現時一定有后者，但后者出現時不一定有前者。原因為：臨床上，肺P波在患有嚴重COPD和肺心病的患者中更常見，而那些輕度至中度阻塞性肺病患者則不然。這在一定水平上也標志著P軸的垂直化程度與疾病的發病程度有關。1991年，Maeda等人為進行該研究，選擇心電圖顯示肺P波的慢性肺病患者作為實驗組，選擇房間隔缺損伴左向右分流和肺動脈高壓的患者作為對照組。通過右心導管對右心房及肺動脈壓的變化進行全程監測。得出結論：右心房或肺動脈壓升高不能引起肺性P波，而右心房的解剖位置是產生肺性P波的主因。Kaplan[12]學者團隊的一項研究結果表明：在篩選出的右心房擴大的100名病人中，僅有6%的病人有肺性P波。該研究還提出結論：QRS軸角大于90°，V導聯P波的波幅大于1.5mmV導聯R/S大于1才是右心房擴大的主要預測因素。這在一定程度上說明肺型P波并非為右心房增大所致，也在一定程度上佐證了Maeda等學者的觀點。學者Shah[13]的研究：通過測量對比限制性和阻塞性肺病的病人P軸角度，QRS軸和肺功能，得出以下結論：電軸的橫向化主要在限制性肺病中，電軸的縱向化主要出現在阻塞性肺病中，肺通氣阻塞的程度與P電軸的垂直化程度呈正相關，P軸垂直化是因肺氣腫導致的膈水平降低。Chhabra[14]研究小組在2013年進行的一項研究也表明肺氣腫導致膈肌水平降低并導致P軸垂直化。該團隊通過分析得出：向下移行的膈肌肉通過下腔靜脈拉動右心房，因此膈肌的下降導致右心房的解剖位置的改變，這導致右心房ECG的方向的改變。從而產生垂直化分布的P電軸。這和《慢阻肺專家共識》中“膈肌疲勞在COPD患者中常見”的觀點相符，也進一步證明學者Shah的研究結論。

3 P波電軸垂直化國內外研究進展

1999年學者Baljepally[15]的研究中在954個成人ECG中找出A組100例病人：aVL上有清晰準確的負向P波且P電軸角度大于70°的，與B組：aVL導聯清晰準確的正向P波且P軸角度小于等于50°的100例患者進行對照，結果：A組、B組中A組患者慢阻肺的患病率明顯高于B組，因此 Baljepally學者得出結論：P軸垂直化可用作COPD的篩查。2011年Thomas Scholars一小部分樣本[16]結果表明，P軸對肺氣腫的特異性是86%，敏感度是96%。在2012年Chhabra學者團隊[17]的大型樣本研究中，從6，500名患者的心電圖中篩選出600個實驗組：對于45歲以上的人，竇性心律和P軸角度大于60°，對照組中設置635例：P電軸角度小于等于60°者，試驗結果：P軸角度大于60°，用于診斷肺氣腫，敏感性分別為94.76%，特異性為86.47%，研究還發現，使用 P軸角度的肺氣腫陽性率為84.2%，陰性率為95.6%。2013年Lazovic學者團隊[18]通過研究1095名患者，提出結論：P軸角度與慢性阻塞性肺病的發病程度有關。我國學者楊雪梅的團隊[19]于2016年的研究觀察200例患者分為慢阻肺組和非慢阻肺組，觀察P電軸大于60°，P電軸小于50°的患者分布情況；同時將垂直化P軸的病人分成兩組：得出結論：P軸角度越大，疾病越重。2018年我國學者廖永城團隊[20]的研究中納入80明確診斷為慢阻肺的病人80例及非慢阻肺病人80例，觀測兩組ECG結果，得出與楊雪梅團隊相似的結論。2018年黃校權等[21]篩選2016.1至2017.6月就診的COPD病人76例，健康體檢病人80例，完善ECG、肺功能檢，比較P波的電軸角度情況,并做P軸角度與FEV1/FVC的相關性研究。得出：①P波電軸與FEV1/FVC具有顯著的負相關性；②其可作為COPD病人的診斷標準。

4 P 波電軸垂直化研究意義

通過對額面 P電軸角度的計算，觀測額面P電軸角度對疾病的篩查作用，可以推導出P軸在篩查COPD中的特異性和敏感性。為臨床因經濟、設備不足等原因及不能配合做肺功能的患者，和需要考慮肺功能生理下降量而無法用肺功能確診只能用經驗診斷的慢阻肺患者， 提供檢查手段上的彌補和補充。