淺談胸腔積液的規范化超聲報告

劉藝，張宗美

（重慶三峽中心醫院超聲科，重慶 萬州）

0 引言

胸腔積液是臨床常見的胸部疾病，任何全身或局部病變破壞了壁層胸膜毛細血管濾過與壁層淋巴管微孔吸收的動態平衡，均可產生胸腔積液，常見的病因包括炎癥、腫瘤、結核等。超聲檢查因其靈敏度高、特異性強、重復性好、經濟便捷等優勢成為胸腔積液的常規檢查方法之一。但在臨床應用中往往存在臨床醫生看不懂超聲報告、按超聲定位點穿刺抽液失敗等常見的問題，歸根結底是超聲醫生的思維習慣、報告邏輯未與臨床統一。本文初步探討如何規范化書寫胸腔積液的超聲報告，以期為臨床提供更有價值的診斷信息。

1 超聲在胸腔積液中的應用價值

超聲檢查相比其他影像學檢查具有多方面的優勢，如價格低廉、無放射性、床旁檢查便捷、重復性好等。超聲探頭能以肋間隙為窗口對胸腔進行掃查，對臥床、積液量少、位置低的肺下或肋膈角積液和包裹性積液患者，超聲敏感度較X線和CT高，可以檢測到低至20mL的積液[1]。

1.1 定量評估

目前臨床公認的對胸腔積液定量以胸片主，少量積液限于第4前肋水平以下，可僅表現肋膈角變鈍；中量積液限于第2前肋水平以下；大量積液達第2前肋以上，同時縱膈向健側移位，橫膈下移，肋間隙變寬。患者胸腔積液的范圍和形狀是不規則的，超聲對胸腔積液的定量也沒有統一的規范和標準。超聲醫生在描述胸腔積液時應遵循臨床思維習慣，在定量測量各徑線的同時要結合解剖結構和體表標志來界定胸腔積液的范圍，而不是僅以簡單的上下徑、前后徑、左右徑對積液進行籠統的描述，甚至只模糊的測量一個最大液深。

1.2 定性評估

單純以超聲征像判斷胸腔積液的性質和病理意義較困難，但不同類型的回聲對積液的性質有一定提示作用。典型的透聲好的無回聲區，多為漏出液或者早期漿液性滲出液；如果透聲差，則可能為漿液纖維蛋白滲出液或者血性、膿性胸腔積液[2]。此外，患者病史，臟、壁層胸膜增厚，肺實質受壓和引流后積液量變化情況等表現也能對積液性質有所提示。

1.3 定位與引導

超聲可根據積液的形態、位置與周圍組織的關系靈活選擇最佳穿刺部位以避免血供、神經和臟器的損傷，目前主要有超聲定位和超聲實時引導兩種方法。前者通過超聲掃查選擇穿刺的最佳位點并進行定位標記，指導穿刺抽液或放置引流管，后者是在超聲可視的條件下實時動態監控操作的全過程。超聲技術的應用可減少胸腔穿刺的并發癥，增加積液引流的成功率，也可以為引流導管型號等器材的選擇提供依據。

2 超聲報告規范化書寫

完整的超聲報告包括以下內容：患者基本信息及臨床診斷；檢查時間；報告正文，包括超聲圖片、超聲描述與測值、超聲提示；超聲醫生及記錄人員簽名。報告正文是整個超聲報告直接指導臨床和體現超聲醫生價值最重要的部分，下面針對如何規范化書寫胸腔積液的報告正文進行一個淺析。

2.1 超聲圖片

超聲圖片至少選擇兩張，對雙側胸腔情況都有所體現，并標注體標。對于患側應選擇最能反映積液情況的有代表性的圖片，保留具體測量徑線和測量值，這樣臨床醫生在對報告有疑問時可通過圖像進行分析。

2.2 超聲描述與測值

報告正文的描述與測值要體現以下要素。

2.2.1 體位

患者取自然坐位平靜呼吸，充分暴露胸部，雙上臂合抱抬高或借助座椅平放雙肩，病重者可半臥位或側臥位，提示臨床醫生穿刺體位與檢查定位體位保持一致。

2.2.2 積液描述

發現積液后應在患者鎖骨中線、腋中線、肩胛線等處用記號筆標注積液的上、下界，正文描述積液范圍、形狀、徑線，具體到相應肋間隙，并明確積液是游離性或包裹性。對游離性積液需進一步定量，少量積液＜500mL，仰臥位液體寬度＜20mm，或者坐位液不超過膈肌頂；中量積液量＜1000mL，仰臥位液體寬度在20～40mm，或者坐位液平面超過膈頂但未超過第六肋間隙，即肺門高度；仰臥位液體寬度＞40mm，或者坐位液平面超過第六肋間隙即為大量積液[3]。另外積液透聲、積液內部其他回聲、胸膜增厚、肺實質受壓等聲像特征也需明確描述。

2.2.3 定位點

定位點要求距體表近、部位低、避血管神經及重要器官、胸膜正常平整的部位，至少在垂直的兩個方向調整探頭做定位點周圍觀察，確保穿刺不受患者呼吸因素影響，采用十字定位法在患者體表做標記。報告上注明患者患側定位點位于第幾肋間隙，進針角度（垂直皮膚進針或偏轉角度）、穿刺點胸壁厚度和最大進針深度。

2.3 超聲提示

即本次檢查的結果，是超聲報告最重要的部分，也是臨床決策的主要依據。胸腔積液的超聲提示需包含定位、定量及參考建議，陰性結果也許提示，如左側胸腔大量積液，已行超聲定位；右側胸腔未見明顯積液。對于少量積液、復制的包裹性積液或有診斷需求的特殊患者，可建議行超聲實時引導下穿刺引流。

3 結論

超聲診治胸腔積液價值確切，能協助進行定位、定量、定性的診斷，特別對復雜性包裹性積液具有其他檢查無法比擬的優勢。胸腔積液檢查時，超聲醫生應該將圖象所見密切結合病史、體征或其他檢查方法經全面思考、綜合分析后對所見聲像提出診斷，形成能反映患者疾病現象和本質的客觀記錄，能體現超聲醫生的思維邏輯和診斷水平的超聲報告[4]。超聲報告書寫要求內容簡潔、層次分明、重點突出、詞句通順、描述貼切準確，只有恰當的表達超聲檢查的結果, 使臨床醫生能正確、全面的理解超聲報告的含義, 才能充分發揮超聲檢查在臨床診斷、治療中的重要作用。