從中醫體質學角度探討橋本甲狀腺炎的發生及病例舉隅

劉雨凡，牟淑敏

（1. 山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南；2. 山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT），亦稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis），目前被認為是臨床最常見的自身免疫性疾?。ˋITD），也是最常見的內分泌疾病之一[1]，它的發生是遺傳、環境、免疫等多重因素綜合作用的結果[2]。其發病基礎為甲狀腺自身抗體的形成，淋巴細胞發生浸潤，局部產生纖維化[3]。臨床以檢驗血清中存在高滴度的過氧化物酶抗體（TPOAb）與甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）為其最有價值的診斷指標。目前西醫替代治療療效不甚理想，中醫辨證施治，治病求本，治療優勢明顯。本綜述從體質學角度對橋本甲狀腺炎的證治規律進行探討。

1 橋本甲狀腺炎的發生

1.1 歷代中醫學的認識

祖國醫學中并沒有對HT病名的確切記載，但隨著對本病發病機制的認識和中醫學古籍的對應分析，現可把其歸屬在中醫學“癭病”的范疇[4]。《莊子·德充符》里首次出現了“癭”的病名，而“癭病”一名首見于《諸病源候論·癭候》?！妒備洝ぐ`瘤門》記載：“婦人多有之，緣患有甚于男子也”。說明已初步認識到本病女性發病率高于男性，原因與女性情志不舒者較多有關。《重訂嚴氏濟生方》有言：“大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，說明已認識到癭病的發生多患于氣血的凝滯。明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》明確指出了癭瘤的形成原因和治法方藥，且沿用至今。綜上所述，盡管本病的中醫病名尚缺乏統一的、特征性的共識，但歷代醫家已有了較為全面的認識。

1.2 從體質學論病因病機

中醫體質學[5]以人體體質為研究的切入點，可以揭示生命與健康的本質問題，是中醫基礎理論研究優先發展的領域[6]。其分為4個基本原理：體質過程論、心身構成論、環境制約論、稟賦遺傳論。王琦[7]提出了體質九分法，即平和質和八種病理體質（包括陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、氣郁質、濕熱質、血瘀質、特稟質）等9種基本體質類型。通過理論分析和臨床病例總結，氣郁質、痰濕質、血瘀質的人與癭病的發生的關系最為密切：氣郁之人常情志不遂，容易阻礙肝脈，進而使得肝氣郁結后疏泄失常、津液無法正常敷布后生為痰飲，痰飲搏結于頸部，易發生癭??；痰濕之人多形體肥胖，由于體內水液內停出現痰濕凝聚于頸部，易發生癭??；血瘀之人由于全身血行遲緩不暢，血脈瘀滯，脈絡不通滯于頸部，易發生癭病。這三種體質可單一表現在人體中，也可通過五臟的相生相克產生相互聯系、轉化的作用，兩種或三種體質并存，皆為癭病的發生提供了條件。

2 詳論三種體質及病例舉隅

2.1 氣郁質

氣郁質常見的臨床表現有精神憂郁脆弱，喜嘆息，敏感多疑，這種體質者，以女性最為多見，性格易多愁善感，氣量狹小。病位多責之肝，肝主疏泄，調暢氣機，使得臟腑經絡之氣的運行暢通，升降出入運動協調，從而維持全身臟腑、經絡、形體等機體活動有序進行，氣能行津，氣行則津布，此種體質的人素體氣郁，常情志不疏，阻礙肝脈、使得肝的疏泄作用失常、肝氣郁結，氣滯則津停，進而孽生痰飲水濕等病理產物，壅結于頸前形成癭病。

典型病例

患者張某，女，45歲。2018年05月06日初診。半年前患者查體時確診甲狀腺結節，后服用夏枯草顆粒治療。診見：頸部腫脹不舒，胸悶喜嘆息，情志抑郁，乏力，偶有頭痛，頭部血管性狹窄史十余年，常經行腹痛，眠差易醒，醒時煩躁，納可，大便時干時稀。甲狀腺功能示：FT3、FT4、TSH均正常，TPOAb 273.4 IU/mL，TGAb 162.6IU/mL。查體可見：甲狀腺Ⅰ度腫大，質地軟無壓痛，舌淡紅苔薄白，脈弦細。處方：柴胡9g 白芍9g當歸 9g 茯苓9g炒白術12g夏枯草15g熟地黃12 川芎9g牡丹皮9g 焦梔子9g 炙甘草6g。10劑。15日復診：頸部不舒消失，情緒改善，乏力減輕，未見頭痛，睡眠改善，大便質可。調方繼服2周后復查甲功指標均降低接近正常指標，甲狀腺腫大不明顯。囑暢情志，適飲食，定期復查。

方選逍遙散加減，方中柴胡疏肝解郁，白芍與當歸養血斂陰，二者與柴胡同用柔肝緩急；肝病多傳脾，故用茯苓、炒白術和炙甘草健脾益氣；夏枯草清肝火散郁結，熟地、川芎養血活血緩解頭痛，牡丹皮、焦梔子清熱除煩。全方肝脾同調，氣血兼顧，共奏調肝養血健脾之功。

2.2 痰濕質

痰濕體質是指人體的氣血津液運化失調，水濕停聚成痰蘊于機體，常見的臨床表現有胸悶，痰多，身重不爽，易困倦，體形偏肥胖，喜食肥甘厚膩，口粘膩或發甜，舌體胖大。病位多責之脾，脾主運化，脾氣將水飲運化為津液，并將其吸收并轉輸到全身器官。脾氣健運則津液化生之源充足，得以正常輸布，形體官竅得到濡養；脾失健運，則津液輸布障礙產生水濕痰飲等病理產物，壅結于頸前形成癭病。

典型病例

患者劉某，女，25歲。2018年8月20日初診?；颊叽_診橋本甲狀腺炎5年余，口服賽治、硒酵母片治療。診見：乏力，偶有心慌，平素怕冷，情緒煩躁，嗜肥甘，大便黏膩不爽。甲狀腺功能示：FT3、FT4、TSH均正常，TPOAb 166.5 IU/mL，TGAb 98.6IU/mL。查體見：甲狀腺腫大不明顯，舌胖苔紅，脈弦滑。處方：黃芪30g麥冬15g五味子9g柴胡9g香附9g夏枯草15g茯苓15g澤瀉15g豬苓15g桂枝12g半枝蓮15g金銀花30g清半夏6g厚樸9g炙甘草9g。14劑。復診：服藥后不再怕冷，諸癥均有緩解，近期睡眠稍差，上方減澤瀉、豬苓，加桑葚30g桑葉15g太子參g15炒白芍9g，再服14劑后復查甲功均恢復正常指標。囑控制飲食，加強運動增強體質，定期復查。

方選生脈散合五苓散加減，方中黃芪、麥冬和五味子健脾益氣，柴胡、香附疏肝，夏枯草化痰散結，茯苓、豬苓、澤瀉利濕化痰，桂枝溫陽化氣，半枝蓮配伍金銀花清熱解毒，清半夏配伍厚樸，炙甘草益氣補中、調和諸藥。全方益氣解毒，利濕溫陽，療效甚好。

2.3 血瘀質

血瘀體質是指人體血液運行不暢，或體內出血無法消散而成瘀血，阻滯于體內的體質，常見的臨床表現有面色晦暗，皮膚易色素沉著或有紫斑，口唇紫暗，舌質青紫或有瘀斑，女子月經不調。病位可責之肝脾腎。肝主疏泄，調暢氣機，氣行則血行，氣滯則血瘀；脾統血，五臟六腑之血，全賴脾氣的統攝，脾失健運，氣衰則固攝作用失職，血逸脈外成瘀血；腎主臟腑的氣化，腎氣為五臟陰陽之本，腎氣虛衰則腎調控機體氣血津液的代謝作用失職，皆可痰瘀互結產生痰飲、瘀血等病理產物，壅結于頸前形成癭病。

典型病例

患者孫某，女，58歲。2018年7月19日初診?；颊咂剿仡^痛，日久不愈，近日胸悶不舒。診見：患者胸部刺痛，連及頸部，口渴不欲飲，急躁易怒，失眠多夢，納可，二便調。甲狀腺功能示：FT3、FT4、TSH均正常，TPOAb 203.8 IU/mL，TGAb321.6IU/mL。查體見：甲狀腺無腫大，舌質暗紅有瘀斑，脈澀。處方：桃紅各12g川芎9g赤芍6g生地黃9g桔梗9g枳殼9g半枝蓮9g穿山龍6g全蝎6g醋鱉甲9g炙甘草9g。14劑。復診：服藥后胸部、頸部刺痛基本消失，情緒可，睡眠改善。上方繼服14劑查甲功示恢復正常指標。囑改善生活方式，增強體質，定期復查。

方選血府逐瘀湯加減，桃仁、紅花活血散瘀，川芎、赤芍助桃紅祛瘀止痛，生地黃滋陰養血，桔梗、枳殼理氣行滯，半枝蓮活血散結，穿山龍、全蝎活血通絡，醋鱉甲補陰活血，炙甘草益氣補中、調和諸藥。全方活血止痛，消散瘀血以化解甲狀腺的炎癥。

綜上所述，體質影響了HT 疾病的發生，氣郁質、痰濕質和血瘀質的人更易患本病。近年來HT在臨床上的發病率顯著增高，該病已對人們的身心健康造成了危害，嚴重影響到人們學習、工作和生活質量。中醫對本病的認識時間久遠，從整體觀念出發，根據臟腑關系辨證施治，治療方法多元化，已取得較好的治療效果。但由于HT 的病因病機和辨證分型眾多，導致臨床難以準確把握和對照，因此，從體質學角度對其辨證分型，因人施治，有利于本病的個體化診療，以更好地指導HT的治療。