時昭紅教授運用“平調寒熱”法治療功能性胃腸病的經驗

陳青青，時昭紅,2

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢；2.湖北中醫藥大學附屬武漢市中西醫結合醫院，湖北 武漢)

0 引言

功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs），是消化科最常見的疾病, 在人群中發病率為10%～20%,占消化科門診量的一半左右,目前西醫對于FGIDs的治療主要為抑酸、抗HP、促動力等，其遠期療效欠佳，這給臨床工作增添了負擔,也嚴重影響了患者的日常生活和工作[1-2]，中醫強調整體觀及辨證論治，在FGIDs上有廣泛的應用前景。

1 定義

FGIDs又稱為腸-腦互動異常（disorders of gut-brain interaction），是一組根據胃腸道癥狀分類的疾病，本病的發生與內臟高敏感、胃腸動力紊亂、腸道菌群的改變、粘膜和免疫功能的改變、中樞神經系統（central nervous system，CNS）處理功能異常等因素有關，包括食管疾病、胃十二指腸疾病、腸道疾病、中樞介導的胃腸道疼痛病、膽囊和Oddi括約肌疾病等[3]，屬中醫學的“胃脘痛”、“胃痞”、“吞酸”、“嘈雜”、“腹瀉”、“便秘”等疾病范疇。

2 病因病機

時昭紅教授認為功能性胃腸病的病因不外乎外感六淫邪氣、七情過激、不節飲食或素體脾胃虛弱等；或因素體脾胃虛弱，脾胃運化失司，或因病邪侵襲損傷脾胃，導致脾胃氣機升降失調，日久形成寒熱錯雜、虛實夾雜之證。治療需寒熱平調，攻補兼施。脾胃為全身氣機升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降共同維持人體的氣機調暢和五臟六腑功能正常運行，功能性胃腸病的基本病機為脾胃氣機升降失調，調暢胃腸氣機是治療功能性胃腸病的基本原則。從脾胃的生理特點來講，脾主運化、主升清，脾喜燥惡濕，用藥宜輕，以溫補為主；胃主受納、主降濁，胃喜潤惡燥，用藥宜沉降，以甘寒涼潤為主，故治療本病用藥應寒熱并用[4]。病理上來說，脾易受濕困，脾易病陽虛；胃易受燥熱之邪，胃易病陰液不足，脾胃病多寒熱錯雜，故治療也應寒熱平調，從而使中焦樞機升降開闔有度[5]。

3 “平調寒熱”代表方治療功能性胃腸病的驗案舉隅

3.1 左金丸治療功能性燒心

患者候某，男，65歲，2019-03-20初診，主訴：胸骨后燒灼不適2年余。刻診：胸骨后燒灼不適，伴燒心、反酸，進食辛辣、甜食上癥加重，晨起口干口苦，平素脾氣急躁，自覺腸鳴活躍，大便先干后稀，大便難解，舌質暗，苔黃，脈弦。胃鏡提示糜爛性胃炎I級，24小時食管PH監測 （-），食管測壓未見異常，血清胃泌素正常。患者先后給予潘妥洛克、耐信、雷貝拉唑等PPI類藥物治療，服藥時燒心緩解，停藥后復發。西醫診斷：功能性燒心，糜爛性胃炎，中醫診斷：吐酸病-肝胃郁熱證，治宜疏肝瀉熱，和胃降逆，方選左金丸加味。藥物組成：黃連6g，制吳茱萸2g，海螵蛸20g，紫蘇梗12g，醋香附12g，陳皮10g，姜厚樸15g，煅赭石30g，麩炒枳殼20g，砂仁6g，燀苦杏仁10g，龍膽6g，浙貝母10g，蒲公英18g，旋復花20g，甘草6g。共7劑，1劑/d，水煎服，早晚各1次。潘妥洛克20mg，2次/天，自覺燒心癥狀減輕可減至1次/天。03-27日二診，患者訴潘妥洛克用量減半至1次/天，胸骨后燒灼感、反酸、燒心較前緩解，大便較前通暢，腸鳴消失。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。原方去龍膽，改麩炒枳殼15g，姜厚樸10g，煅赭石20g。連服14天，上癥好轉甚至消失，已停用潘妥洛克，1月后隨訪未再復發。

按：功能性燒心是指發作性胸骨后燒灼樣不適或疼痛，足量的抑酸治療無效，且缺乏GERD、粘膜的組織病理異常、主要的動力障礙性或結構性疾病的證據[1]。功能性燒心屬中醫學的“吐酸”“吞酸”范疇，酸味入肝屬木，《四明心法·吞酸》 云“反胃吞酸盡屬肝木，曲直作酸也”，故吐酸一證，無論寒熱虛實皆當從肝論治[6]。本案屬肝胃郁熱之證，治當疏肝瀉熱，和胃降逆。本方以左金丸為主，清肝瀉火，降逆止嘔；烏貝散和胃制酸；旋覆代赭湯和胃降逆。時教授認為左金丸為寒熱并用、辛開苦降的經典方，臨證時根據中醫辨證 ,結合病人體質及整體方藥的寒熱藥物配比，適當調整黃連 、吳茱萸的用藥比例，如3：1或3：2,以達到平調寒熱的目的。

3.2 半夏瀉心湯治療餐后不適綜合征型功能性消化不良

項某，男，初診時間：2018年9月12日，主訴：中上腹脹滿不適1年余，刻診：患者訴中上腹脹滿不適，伴上腹隱痛不適，噯氣頻繁，進食后明顯，口干口苦，食欲差，大便糊狀，每天3-4次，未見粘液，舌淡，邊有齒痕，苔薄略黃，脈弱。胃鏡及腹部彩超未見明顯異常，給予PPI及促動力藥物治療，效果不明顯。西醫診斷：功能性消化不良；中醫診斷：胃痞-寒熱錯雜證。治以半夏瀉心湯加減，處方：法半夏9g，炮姜3g，黨參15g，茯苓18g，薏苡仁20g，黃連6g，酒黃芩10g，木香12g，枳殼15g，砂仁6g，醋延胡索15g，黃芪18g，白術18g，白扁豆10g，炒六神曲10g，甘草6g。共7劑，1劑/d，水煎服，早晚各1次。1周后復診，患者訴中上腹脹滿、噯氣緩解，無腹痛，大便每天1-2次，有時成形，舌脈同前，原方去醋延胡索、薏苡仁，黃芩改為8g，再服14劑，患者諸癥漸除。再服7劑鞏固治療，3月后隨訪未復發。

按：功能性消化不良是包含餐后飽脹、早飽感、中上腹痛、中上腹部燒灼感等1項或多項癥狀，并且經過常規臨床評估無法解釋導致這些癥狀的原因的疾病[1]，本案中患者為餐后不適綜合征型功能性消化不良，屬中醫的“胃痞”范疇[7]。半夏瀉心湯是寒熱平調的經典方，在《金匱要略》中治“嘔而腸鳴，心下痞者”，因此，中焦虛弱，寒熱錯雜型“嘔”、“利”、“痞”者，均可應用此方來治療。

3.3 烏梅丸治療腹瀉型腸易激綜合征

患者宋某，女，60歲，初診時間：2018年3月21日，主訴：大便不成形伴大便次數增多3年，刻診：大便不成形，便意急迫，每天5-6次，無粘液膿血便，伴左中下腹疼痛，排便后疼痛可緩解，受涼及情緒緊張時上癥加重，自覺腰膝畏寒，頭面部燥熱、汗多，舌邊紅有瘀斑，苔白膩，脈弦緩。結腸鏡檢查、糞便檢驗、CBC、CRP等未見異常。西醫診斷：腹瀉型腸易激綜合征，中醫診斷：泄瀉-寒熱錯雜證。方選烏梅丸加減，方藥：烏梅10g，細辛3g，干姜3g，當歸10g，桂枝6g，黃柏6g，黃連6g，黨參15g，花椒3g，附片3g，醋香附15g，薏苡仁15g，白扁豆10g，茯苓10g，蒼術10g，柴胡10g，防風10g，白芍10g，陳皮10g，川芎10g。共14劑，每日1劑，煎服，早晚各1次；并給予匹維溴銨、金雙歧口服。14日后復診，患者訴大便2-3次/日，有時成形，舌淡暗，脈弦，上方改蒼術為白術15g，再進14劑，復診后患者訴大便1-2次/日，余諸癥消失。

按：腹瀉型腸易激綜合征表現為反復發作的腹痛，并與排便相關或伴隨排便習慣改變，以典型的排便習慣異常表現為腹瀉的一種功能性腸病[1]，屬中醫的“泄瀉”范疇[8]。烏梅丸出自《傷寒論》，原文有：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”。后世醫家認為此處的“利”不僅僅是指痢疾，也可指“久瀉”[9]。清代醫家柯韻伯說：“仲景制烏梅丸，寒熱并用，攻補兼施，通理氣血，調和三焦，為平治厥陰之主方。”，后世醫家分析烏梅丸的藥物組成及功效，認為烏梅丸的主治功效為“里虛而寒熱錯雜”脾胃病證[10]。時教授認為烏梅丸屬治療寒熱錯雜型疾病的經方，臨證時可結合患者癥狀及舌脈等調整溫性藥與寒涼藥物的配比，達到寒熱平調的治療效果。

4 討論

功能性疾病在西醫學中是指排除器質性病變的疾病，中醫學認為人體五臟六腑的功能離不開“氣”，西醫的功能即中醫學中的“氣機”。功能性胃腸病屬中醫脾胃病范疇，脾胃為全身氣機升降的樞紐，故本病的基本病機為脾胃氣機功能失常，不管從病程長短還是從脾胃的生理病理特點來分析，本病的病性多寒熱、虛實夾雜，故治療上當寒熱平調，辛開苦降，使脾升胃降、全身氣機調暢，各臟腑功能正常，疾病自愈。《傷寒論》中有很多寒熱并用的經方，后世醫家當多讀經典，古為今用，擴大經方的治療范圍，傳承和發展中醫文化。并且，時教授還善于內外治同用，在口服中藥的基礎上聯合針刺、拔罐、艾灸等外治來調暢全身的氣機，從而加強內服藥的治療效果[11]。