結(jié)合圓運動淺談痛風(fēng)論治

趙衍振，樊冰

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

“痛風(fēng)”是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙、尿酸的生成太過或排泄不及，血中尿酸濃度過高，致使單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和或皮下等部位，引起急慢性炎癥和組織損傷，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。屬祖國醫(yī)學(xué)“歷節(jié)”“痹證”“白虎病”等范疇。臨床上以高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成為特點，病程纏綿難愈，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、急性梗阻性腎病或痛風(fēng)性腎病。流行病學(xué)研究顯示，痛風(fēng)在美國的發(fā)病率為3.9%，英國發(fā)病率為1.4%-2.5%，法國發(fā)病率為0.9%，新西蘭發(fā)病率為6.1%，由于生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，世界范圍內(nèi)痛風(fēng)的患病率逐年上升，且有年輕化趨勢[1]。

西藥有促進(jìn)尿酸排泄、抑制尿酸生成及抗炎鎮(zhèn)痛等不同作用，但大多數(shù)藥物的副作用較大，不宜長期服用，在一定程度上較難控制復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)有一定的優(yōu)勢，尤其在慢性緩解期穩(wěn)定尿酸和防止復(fù)發(fā)方面具有較好作用。

民國白族名醫(yī)彭子益獨創(chuàng)性的提出圓運動，并著述《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》。該學(xué)說將天地看做一個大宇宙，人身看做小宇宙，天地間包括人在內(nèi)的所有生物都是圓運動的氣機(jī)升降出入孕育而生。作為萬物之靈的人，生活在天地的大環(huán)境，只有順應(yīng)天地氣機(jī)的運轉(zhuǎn)，才能生生不息。在醫(yī)理上，該學(xué)說以人身“中土如軸，四維如輪”為核心，只有軸輪配合協(xié)調(diào)、有序，人體的氣機(jī)才能正常運轉(zhuǎn)。若中土或者四維中的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可導(dǎo)致運動不圓，氣機(jī)不調(diào)，則百病因此而生。在治療上，注重修復(fù)圓運動中失常的環(huán)節(jié)，使運動復(fù)圓，促進(jìn)人體恢復(fù)健康。

1 圓運動學(xué)說的沿革

（1）圓運動學(xué)說起源于河圖、洛書。《易經(jīng)·系辭上傳》指出“是故天生神物，圣人則之；天地變化，圣人效之；天垂象，見吉兇，圣人象之；河出圖，洛出書，圣人則之。”河圖洛書作為中國文化的根源，河圖為體，洛書為用。河圖象征著先天天地未分之前的渾然一氣狀態(tài)，洛書象征著后天五行逆運、陰陽變化的規(guī)律。清代素樸散人所著《周易闡真》曰“河圖者，五行順行，自然無為之道也[2]。”又曰“洛書者，陰陽錯綜，五行逆運，有為變化之道也[2]。”（2）萌芽于先后天八卦和《周易》，先后天八卦源于河洛，河洛為體，先后天八卦為用。伏義氏受“圖”“書”之啟發(fā)，而創(chuàng)陰陽以宗天地，造八卦以類萬物群情[3]。《周易說卦傳》指出“帝出乎震，齊乎冀，相見乎離，致役乎坤，說言乎兌，戰(zhàn)乎乾，勞乎坎，成言乎艮。”放置一年重來看，只是夏季太陽的熱，經(jīng)秋降入地面之下的水中，又經(jīng)春由水中升出地面上來，復(fù)為夏熱，再次經(jīng)秋降入地下水中，升極而降，降極而升，升降不已，以成為圓運動。（3）發(fā)展于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》。內(nèi)經(jīng)既探討自然又探討人體氣機(jī)的運轉(zhuǎn)，自然界的圓運動主要體現(xiàn)在人類觀察天體的圓周運動及氣候轉(zhuǎn)變中，人體內(nèi)的圓運動則為氣機(jī)升降出入的有序進(jìn)行、十二經(jīng)氣升降的正常運轉(zhuǎn)。（4）完善于清代，黃元御[4]從中土圓運動來論述人體整個臟腑的氣機(jī)運轉(zhuǎn)。《四圣心源》指出“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水。化火則熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣。”名家鄭欽安立足水火圓運動，其《醫(yī)理真?zhèn)鳌分赋觥白訒r一陽發(fā)動，起真水上交于心，午時一陰初生，降心火下交于腎。一升一降，往來不窮，性命于是乎立[5]。”（5）成熟于清末民初彭子益著成的《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》，該書中將圓運動作為中醫(yī)學(xué)術(shù)語被正式提出，且用該理論解釋內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、神農(nóng)本草經(jīng)、傷寒、溫病等中醫(yī)典籍，同時使得頭緒紛繁復(fù)雜的中醫(yī)各家學(xué)成為一個系統(tǒng)的有機(jī)整體。

2 圓運動理論精髓

概括為以下幾點：（1）宇宙大氣的圓運動，即天地宇宙陰陽五行六氣、二十四節(jié)氣升降浮沉的圓運動，是該理論的基礎(chǔ)。（2）以“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”為基本原則，注重一氣周流。指出中氣是斡旋升降的根本，中氣左旋化己土，右轉(zhuǎn)生戊土；血生于脾，藏于肝，肝脾左溫升；氣化于胃，收于肺，肺胃右涼降；在外為營衛(wèi)的圓周流動，在內(nèi)則為脾胃中土的斡旋升降。（3）指出人體生病，并非邪氣致病，而是人體自病，邪氣只是作為誘發(fā)因素存在。倘若不是人體氣機(jī)自有偏頗，邪氣也不易侵犯人體而致病，即“兩虛相得，乃客其形”。（4）注重體質(zhì)，如《傷寒雜病論》“尊榮人”“虛勞家”“失精家”。當(dāng)人體出現(xiàn)氣血陰陽的偏頗之后，對于六氣有不同的易感性，即“同聲相應(yīng)，同氣相求”。偏于陽熱之人對于屬于熱性的邪氣有易感性，感受寒冷邪氣也有熱化的傾向；偏于陰寒的人亦是如此；（5）治病注重對氣機(jī)的把握。注重雙手脈診法，細(xì)審陰陽氣血之虛實，氣機(jī)之升降之順逆，逆者反之，順者從之，降者升之，升者降之，注重對氣機(jī)的調(diào)整，隨證治之。（6）將中醫(yī)學(xué)諸多學(xué)說以圓運動的理論貫通起來，在圓運動氣機(jī)運轉(zhuǎn)的不同方位象征著不同的各家學(xué)說，因時因地因人制宜，具體問題具體分析，不單推崇某一家。

3 圓運動與痛風(fēng)

《醫(yī)學(xué)六要》[6]曰“痛風(fēng)，即內(nèi)經(jīng)痛痹，上古多外感，故云三氣合而為痹。今人多內(nèi)傷，氣血虧損，濕痰陰火，留滯經(jīng)絡(luò)……痛不可當(dāng)，一名白虎歷節(jié)是也”。《丹溪心法》[7]中朱丹溪言“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”。

圓運動理論則認(rèn)痛風(fēng)患者一氣周流的狀體被打破，運動不圓。原其攝入的高熱量飲食不能被脾胃正常的運化吸收，反而變痰濁存于體內(nèi)。影響氣機(jī)升降，脾不升清，濕氣下流，脾陷肝郁，郁而乘脾，則其人可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、陰囊潮濕、下肢困濁、大便粘膩、小便黃濁等濕性下趨或熱化之象；胃不降濁，燥熱上泛，胃逆膽壅，膽胃相逼，可出現(xiàn)胃脘脹滿、惡心嘔吐泛酸、胸脅脹滿、心煩易怒、口干口苦等不適。其濕熱下注于筋骨之間，多流注第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。第一跖趾關(guān)節(jié)為脾經(jīng)循行之分野，木陷于脾濕，郁而不升，沖擊作痛，則關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，木氣稍有流通則疼痛暫緩。有時則會伴隨發(fā)熱、乏力等癥狀，因脾胃乃營衛(wèi)氣血化生之源，脾胃不和，則營衛(wèi)不和，故發(fā)熱，氣血不能順利生化，則乏力。濕重著粘膩，濕熱相結(jié)，如油入面，濕熱難祛，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，可由急性發(fā)作遷延為慢性關(guān)節(jié)炎，亦可出現(xiàn)由跖趾向上蔓延到踝、膝等關(guān)節(jié)，后期可因濕濁化形，出現(xiàn)痛風(fēng)石，進(jìn)一步郁閉氣機(jī)，出現(xiàn)一系列的復(fù)雜癥狀。

4 治療

痛風(fēng)的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，急性期濕濁毒邪郁閉木氣，圓運動因?qū)嵭白璧K運行不暢，則關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯；疾病進(jìn)入緩解期，脾胃周運不靈，則圓運動因動力不足運行不暢，代謝廢物不能及時排出體外，影響氣機(jī)的運行，亦可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作。

急性期，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，活動受限，“急則治其標(biāo)”可選方如當(dāng)歸拈痛湯，或四妙散，四妙勇安湯等清熱利濕、通絡(luò)解毒等方或藥物加減；亦可根據(jù)六經(jīng)辨證，適當(dāng)應(yīng)用大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、桂枝茯苓丸、大黃牡丹湯等之類。

慢性期，關(guān)節(jié)紅腫熱痛幾無，此時生活飲食宜寡欲清淡，同時配合中藥的調(diào)整，健其脾胃，恢復(fù)升清降濁之功能，可應(yīng)用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等運脾行氣化濕等方或藥物加減，長期小劑量飲用。

5 醫(yī)案

李某，2019-07-23

主訴：左足第一跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛2月，加重3天。

患者自述2月前因食海鮮飲啤酒后于當(dāng)天夜間出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛伴活動受限，自服戴芬等抗炎止痛藥緩解。3天前因飲食不注意，關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作，于當(dāng)?shù)亻T診查血尿酸為460umol/L。現(xiàn)患者左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛色紅膚溫高，活動受限，余關(guān)節(jié)無異常，口干口苦，脘腹脹滿，面色潮紅，納眠可，大便粘膩，小便可。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

診斷：中醫(yī)診斷：痛風(fēng)

濕熱痹阻證

西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

治以清熱利濕、活血止痛為原則，以當(dāng)歸拈痛湯加減：

黃芩15g 茵陳20g 苦參15g 土茯苓20g

蒼術(shù)12g 白術(shù)15g 豬苓20g 澤瀉20g

羌活12g 防風(fēng)12g 忍冬藤20g 大血藤20g

威靈仙12g 甘草9g

7付，水煎200mL,分早晚兩次飯后溫服

雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75mg BID

復(fù)診 2019-08-03

今日患者復(fù)診，病史同前，藥后癥減。現(xiàn)患者關(guān)節(jié)疼痛幾無，活動可，近日查血尿酸為400 umol/L，脘腹脹滿減輕，口干口苦緩解，大便成形無粘膩感，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦。

治療上以四君子湯加減，固后天之本。

黨參9g 白術(shù)20g 茯苓20g 陳皮15g

麥芽15g 山楂15g 神曲15g 防風(fēng)12g

羌活12g 甘草9g

14付，水煎200mL,分早晚兩次飯后溫服案：患者面色潮紅，大腹便便，嗜好肥甘厚味，同時不喜運動，則高熱量飲食不能被人體正常的消化吸收,變?yōu)樘禎岽媪趔w內(nèi)，影響脾胃的斡旋，木陷于土濕，郁而不舒，沖擊作痛，故而關(guān)節(jié)紅腫熱痛。治療上以清熱利濕，活血止痛為原則,以當(dāng)歸拈痛湯加減，方中黃芩、茵陳、苦參、土茯苓清熱燥濕；蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕；豬苓、澤瀉利水滲濕；羌活、防風(fēng)暢達(dá)木氣，且風(fēng)勝濕；大血藤、忍冬藤、威靈仙活血通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和諸藥，同時加用抗炎止痛藥物。患者復(fù)診來時，反饋服藥后腹瀉較多，但無腹痛、乏力等不適，反而自覺身體比較輕松，該是體內(nèi)運化不及的代謝廢物通過大便排除體外，其血尿酸已經(jīng)正常，痛風(fēng)進(jìn)入慢性緩解期，則以四君子湯加減，加用山楂、麥芽、神曲消積化滯，少佐防風(fēng)、羌活祛風(fēng)勝濕。