升陷湯加減治療胸痹（氣虛血瘀證）驗案兩則

韓琦，陸峰

（1.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

胸痹是威脅我國公民特別是中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變，發病率有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。胸痹相當于西醫的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，隨著藥物治療的進步及冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋手術的普及，越來越多的冠心病心絞痛患者病情得到及時的控制和改善，但是仍有部分心絞痛患者，常規藥物治療效果差，而且由于基礎疾病、冠狀動脈病變或全身一般狀況較差等原因無法接受冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋手術，這類患者的心絞痛西醫稱為難治性心絞痛[1]。對于這些無法進行血運重建包括冠狀動脈介入手術或冠狀動脈搭橋的患者，如何有效緩解難治性心絞痛癥狀，提高生活質量，成為現代醫學仍未攻克的難題之一。由于本病表現為本虛標實，有著復雜的臨床表現及病理變化，而中醫藥治療從整體觀念出發，以氣血辨證理論為指導，具有綜合作用的優勢，因而受到廣泛的關注。

1 中醫認識

“胸痹”是指以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現的一種疾病，輕者感覺胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。其臨床表現最早在見于《內經》[2]，《素問·臟氣法時論》中說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。漢代張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”的名稱，并進行了專門的論述。胸痹的主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。宗氣亦稱胸氣、大氣、胸中大氣，宗氣積于胸中，其生成主要有兩個來源，一是脾胃運化的水谷之精所化生的水谷之氣，一是肺從自然界中吸入的清氣，二者相結合生成宗氣。因此，脾的運化轉輸功能和肺主氣、司呼吸的功能是否正常，對宗氣的生成和盛衰有著直接的關系。宗氣貫注于心脈之中，促進心臟推動血液運行。因此,凡氣血的運行、心搏的力量及節律等皆與宗氣有關。宗氣充盛則脈搏徐緩，節律一致而有力。反之，則脈來躁急，節律不規則，或微弱無力。由于宗氣助心脈之血氣的運行，所以宗氣不足則往往導致血行瘀滯，凝而留止的病理變化。在臨床中胸痹患者常出現氣短不足以息、胸中墜脹等典型癥狀，即是大氣下陷的表現。臨床中常見患者因勞倦內傷、年邁體虛、飲食失調等原因出現宗氣虛弱，一方面宗氣虧虛造成人體氣血生化不足，日久耗傷營陰，另一方面，宗氣虛損導致其“貫心脈行呼吸”的基本功能受損，無力布散津血，加之胸陽亦虛，故陰寒痰濁等邪氣乘虛而入，痹阻心脈。其病機為宗氣虛損，治療當以益氣升陷為基本大法[3]。

2 方源

《醫學衷中參西錄》中指出：升陷湯，以黃芪為君，因黃芪既善補氣，又善升氣，且其質輕松，與胸中大氣有同氣相求之妙用，惟其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導也。

3 病案舉例

案1 于某，女，72歲，2019年09月17日就診，主訴：陣發性心前區隱痛10年，加重2天。入院癥見：陣發性心前區隱痛，偶發心慌、胸悶，全身乏力，陣發性頭暈，無頭痛，偶發咳嗽，咳吐少量黃色黏痰，胃部隱痛，納眠差，大便干結難下，小便量可，陰道瘙癢。面色萎黃，舌質暗紅，苔黃膩，脈沉遲無力。既往史：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”病史10年余，2010年于齊魯醫院行經皮冠狀動脈介入治療，于LAD血管中遠段狹窄處置入支架兩枚，RCA近段狹窄處置入一枚，現規律口服“替格瑞洛片”；“陣發性心房顫動”病史1年余，已轉復為竇性心律；“慢性胃炎”病史2年；“2型糖尿病”病史20余年，空腹血糖控制在10-12mmol/L；“泌尿道感染”病史半月余。患者曾服用“硫酸氯吡格雷片”后出現濕疹，服用“阿司匹林腸溶片”后出現牙齦出血。處方：黃芪30g 西洋參12g 黨參15g 北沙參30g 麥冬15g 酒五味子15g 玄參15g 生地黃15g 升麻6g 柴胡9g 桔梗15g 夏枯草15g 知母9g 丹參30g 降香9g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。服上方后，患者自覺胸痛減輕，心慌、胸悶癥狀消失，效不更方，繼服上方7劑。

患者胸痹久病不愈，心脈痹阻不通，氣血不能正常運行，兼之患有消渴病、胃痛等疾病影響脾胃運化水谷精微的功能，氣血生化乏源，氣虛血瘀日漸加重，且患者在家中常年照顧昏迷的丈夫，勞心勞力，以致陰血暗耗，氣血虧虛，進而宗氣虛弱，遂表現為胸悶、胸痛，全身乏力，舌脈皆為佐證，故予以升陷湯加減。考慮患者偶發咳嗽，咳吐少量黃色黏痰，胃部隱痛，苔黃膩，在升陷湯基礎上加用西洋參滋陰補氣，北沙參、麥冬清養肺胃，酒五味子斂肺澀精，有生脈散之意，“精不足則補之以味”，“陽得陰助泉源不竭”，收斂氣機同時可防止黃芪助熱。共奏補肺健脾之效，脾的運化轉輸功能和肺主氣、司呼吸的功能恢復正常，則宗氣漸盛。患者對“阿司匹林腸溶片”不耐受，無法行雙聯抗血小板治療，冠狀動脈狹窄情況逐漸加重，從中醫角度分析可視為心血瘀阻加重，故組方中加用丹參、降香活血化瘀，理氣止痛，。氣血同調，血脈流通。此外，針對下焦濕熱導致的淋證，予以玄參、夏枯草清熱瀉火。諸藥合用，共奏調補宗氣之效。

案2 左某，男，43歲，2019年12月03日就診，主訴：陣發性胸悶1年余，加重7天。入院癥見：陣發性胸悶、憋喘，偶感心慌、胸痛，頭暈，乏力，納可，夜間心煩難眠，大便干結難下，小便正常，面色少華，語聲低，氣息短促微弱，舌質暗紅，苔薄黃，舌下脈絡輕度迂曲，脈微。既往史：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”病史1年余，半個月前出現“非ST段抬高型急性心肌梗死”，未行介入治療；“急性消化道出血”病史約1月。患者1月前住院治療，經規范化西醫治療后消化道出血已治愈，心肌缺血情況也有所改善，但患者仍陣發性胸悶、憋喘。處方：黃芪45g 黨參15g 人參12g 知母12g 柴胡9g 桔梗9g 升麻6g 酒萸肉30g 淫羊藿15g 干姜9g 當歸9g 白術9g 炒酸棗仁9g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。服上方后，患者自覺胸悶、胸痛減輕，體力有所改善，效不更方，繼服上方7劑。

患者一年前于當地醫院確診“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”后未予以重視，未進行規范化治療和規律服藥，兼之平素飲酒、勞累進一步耗傷了心脾之氣，近一月又接連出現“急性消化道出血”、“非ST段抬高型急性心肌梗死”，經過規范化西醫治療后病情雖已得到控制，但仍然導致宗氣虛弱，氣分虛極，故在升陷湯基礎上酌加黨參、人參，培氣之本，更加酒萸肉，收斂氣分之耗散，補腎之先天元氣，以益后天氣血生化之源，以防氣之渙也。淫羊藿補腎壯陽，干姜溫中散寒，回陽通脈，白術益氣健脾，固表止汗。《本經逢原》：酸棗仁，熟則收斂精液，故療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證。當歸補血活血，潤腸通便，與炒酸棗仁共同改善心煩不得眠。

4 體會

根據胸痹的臨床特點，主要與現代醫學所指的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心絞痛、心肌梗死）關系密切。在臨床中，許多患者因遵西醫醫囑長期服用“阿司匹林腸溶片”導致胃黏膜受損，而部分醫生或盲目套方，或不辨證論治，一切胸痹均重用活血化瘀之藥，以致出現消化道出血，給患者帶來了不必要的痛苦。上述兩位患者在胸痹的基礎上均患有脾系疾病，同時因久病不治，導致耗傷心脾之氣，運化水谷精微的功能減弱，導致宗氣生化乏源，無力推動血行，進而出現氣短不足以息，心悸乏力，寸脈應指無力等宗氣下陷的表現。張萬義[4]認為宗氣虛弱是胸痹發病的重要病機，故升提補益宗氣是治療胸痹的重要治則。《靈樞，刺節真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。唐瑜之等[5]認為：宗氣不足是胸痹的重要發病原因，營血失宗氣推動則無力運行，血脈瘀滯不通則心胸憋痛；通過補益后天脾氣從而調補宗氣是治療胸痹的重要方法。結合氣機升降出入以及氣血相關理論，我們從大氣下陷、瘀血阻脈的病機角度，應用益氣升陷的方法論治胸痹，結果使病情有了明顯改善。中醫治療的基本原則是辨證論治，唯有四診合參，辯證準確，才能用方精準，使患者早日痊愈，擺脫疾病的痛苦。