李穎教授治療腎虛血瘀型崩漏的臨床經驗

李海靜，李穎，彭麗

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州；2.河南省第二人民醫(yī)院，河南 新鄭）

0 引言

崩漏是指女性非周期性子宮出血，月經的周期、經期、經量發(fā)生嚴重失常的病癥，其中發(fā)病急，大量出血者為“崩”；病勢緩，出血量少，淋漓不斷者為“漏”?！稘健罚骸氨缆┲?，本乎一證，輕者謂之漏下，漏下者淋漓不斷是也，甚者謂之崩中，忽然暴下乃漏證之甚者也”，相當于西醫(yī)中的異常子宮出血，西醫(yī)多以激素或診斷性刮宮等手術治療，容易反復，影響女性生活健康。李穎教授，研究生導師，天津中醫(yī)藥大學婦科腫瘤專業(yè)博士，北京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合婦科專業(yè)博士后，從事婦產科職業(yè)30余年，擅長婦科、腫瘤疾病及婦科疑難雜病的中西醫(yī)診斷與治療，特別是對不孕不育，內分泌失調等具有獨特的治療方法，導師李穎教授根據自己多年的臨床經驗，結合患者體質，四診合參，自擬中藥，從整體出發(fā)，辨證施治，治療上以補腎調沖，化瘀止血為主，對治療崩漏有很好的效果。現介紹如下。

1 病因病機

本病的病因虛實夾雜，因其病位在沖任，沖任失調則不能制約經血，胞宮藏泄失度而致之，分為脾虛、腎虛、血熱、血瘀。素稟腎虛、或者久病傷腎，或者房事不節(jié)傷腎，損傷腎氣，導致氣虛無力固攝而成崩漏；腎陽不足，沖任失去溫煦，封藏失職，則成崩漏；腎陰虧損，陰虛陽盛從而導致內熱，血熱內擾，迫血妄行而成崩漏。若素體陽盛，或五志過極化火，熱邪損傷沖任經脈，遂致崩漏。若素體脾虛，或暴飲暴食、或積念在心，損傷脾氣，脾不統(tǒng)血，遂致崩漏。若離經之血未能排除體外，或者脈中之血為寒、熱邪氣所阻、或氣虛、氣滯不能行血而導致血瘀，瘀停胞脈，血不歸經，而成崩漏。周銘心教授[1]指出：治療崩漏應發(fā)于機先，當先治脾。因肝病傳脾，雖病在肝，但治之不盡治肝，而兼治子母，故重用健脾胃藥，魏紹斌教授認為腎為天癸之源，氣血之根，沖任之本，腎主生殖，故調經之根本，根在于腎[2]；李翠萍教授認為，崩漏主要病機為虛、熱、瘀，而在此三法中，瘀最為重要[3]。明·張景岳將崩漏的病機總結為：“先損脾胃，次則沖任”“窮必及腎”。根據其多年的實踐經歷，導師李穎教授認為其最常見的病因病機為腎虛血瘀。久病則瘀，若腎氣虛弱，導致血運不暢，會加重血瘀，同時血瘀則氣血精液不能輸注全身，也會加重腎虛，二者互為因果，形成此病發(fā)病的原因。

2 臨證經驗

李穎教授認為崩漏治療以溫腎調沖、活血化瘀為主，同時靈活運用“塞流、澄源、復舊”的方法，療效甚佳，塞流即是止血，在崩漏大出血之際，緊急止血防止虛脫；澄源是治病求本，尋求崩漏發(fā)病的原因，同時采用健脾、補腎、活血化瘀等方法，從根源上調理崩漏；復舊是調理善后，進一步鞏固治療；導師遵循此原則，自擬經驗方——三七紅參方，方藥如下：當歸10g，半枝蓮30g，白術20g，杜仲20g，山萸肉15g，枸杞子20g，黃芪30g，白芍10g，黃柏10g，三七10g，紅參10g，炒升麻10g，鱉甲15g，其中當歸補血，活血，調經；黃芪健脾補中，升陽，為補氣良藥常用于虛脫，休克等急癥，杜仲、枸杞子、杜仲、補肝腎；山萸肉補肝腎，收斂固澀；三七、紅參固沖任以止血，三七、紅參固沖任以止血。《本草綱目拾遺》載：“人參補氣第一，三七補血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者?！?；半枝蓮、黃柏，升麻清熱解毒、活血祛瘀、消腫止痛；白術健脾益氣，白芍、鱉甲斂陰，全方補腎化瘀，固沖止血。然而機體發(fā)病常是相互聯系的，不能完全割裂開來，故導師在治療時結合舌脈，辨證施治，在以上方藥的基礎上適量調整方藥。

3 現代藥理研究

現代藥理表明當歸多糖具有抗凝血的功能，能夠增強紅細胞的凝聚性，從而促進血小板的聚集[4]，同時具有造血功能，增加全血細胞數[5]；黃芪中的黃芪多糖成分，可有效提高機體巨噬細胞活性，增強機體免疫力，從而促進病情康復[6]，杜仲可以提高機體免疫力，徐賢柱等[7]的研究還表明，高（200mg·kg-1）劑量杜仲葉多糖高可以提高免疫球蛋白M（IgM）的含量，從而提高機體免疫力；現代藥理研究表明枸杞子增加機體的造血功能，山萸肉有補充血容量，抗炎，抗血小板聚集的作用，三七的有效成分為三七總皂苷，藥理研究表明，PNS具有擴血管、改善機體微循環(huán)障礙、降低心肌耗氧量、延長凝血時間、降血脂、清除自由基、抗氧化等作用[8]，紅參可以提高機體免疫力，可有效改善缺血性心肌損傷，抑制血小板的聚集、降低血液黏度，從而預防血栓形成[9]，半枝蓮全草含生物堿、黃酮苷、酚類、甾體，具有清熱、解毒、抗癌等作用，黃柏抗菌、抗炎和解熱的作用[10]。白術提取物能鎮(zhèn)痛、增強抵抗力、促進消化和血液循環(huán)[15]，鱉甲能提高機體免疫力，楊珺等[16]發(fā)現中華鱉甲超微細粉能提高細胞活性，具有免疫調節(jié)的作用。

4 驗案舉隅

周女士，36歲，于2019年1月10日因“陰道不規(guī)律出血21天”為至我科門診，孕4產1，流3，平素月經規(guī)律，月經26到30天一至，經期5-7天，lmp：2018.12.20，至今未干凈，量多，一天3-4片衛(wèi)生巾，可浸透，色暗紅，有血塊，偶有腹痛，白帶未見明顯異常，頭暈、腰酸、畏寒，手腳涼，睡眠可，大小便正常，舌質暗淡，苔白，脈細澀。中醫(yī)診斷：崩漏，西醫(yī)診斷：異常子宮出血，辨證：腎陽虛兼血瘀，以三七紅參方（自擬經驗方）加減。處方：當歸10g，半枝蓮30g，白術20g，杜仲20g，山萸肉15g，枸杞子20g，黃芪30g，白芍10g，黃柏10g，三七10g，紅參10g，炒升麻10g，鱉甲15g，肉桂10g，附子5g，5付，1天一付，一天一次，一次200mL口服，同時囑患者適當減少活動量，注意休息，避免飲食辛辣刺激之品，另注意出血量。

2019年1月15日復診，查彩超示：子宮內膜厚：9mm，上方按醫(yī)囑服用后患者自訴出血量稍減少，一天2-3片衛(wèi)生巾，血塊減少，二便尚可，但睡眠質量差，煩躁，仍頭暈、腰酸、上方中加遠志20g，燈心草3g，5付，一天半一付，用水煎服，分為早—晚—早各200mL。

三診：2019年1月21日，患者自訴陰道出血明顯減少，睡眠好轉，頭暈、乏力好轉，囑上方5付，一天半1付，續(xù)服。

四診：2019年1月27日，患者訴陰道無明顯出血，飲食、睡眠尚可，囑上方續(xù)服7付，2月后電話隨診，經期基本恢復正常，未復發(fā)。

按語：患者青年女性，陰道不規(guī)則出血，且頭暈、腰酸、畏寒、手腳冰涼，此為患者腎氣不足，腎陽虛衰，氣虛無力固攝，陽虛氣弱，氣血運行無力，血液停滯成瘀，瘀阻沖任，血不歸經，故出血淋漓不止，結合舌脈，辨證為腎虛血瘀之證，患者腰酸、頭暈、畏寒為腎陽虛弱之象，腹痛，有血塊，舌苔暗，為血瘀之癥，故診治時以溫陽補腎為主，輔以化瘀止血之藥。方中：當歸補血、活血、調經，為補血要藥；枸杞子、山萸肉、杜仲補肝腎，用于患者因肝腎不足導致腰酸癥狀；紅參，黃芪補氣升陽，三七能消散瘀血而止血，病愈后不致于瘀血，化瘀血而不傷新血；白術健脾益氣，氣能行血，氣能攝血，而通過健脾益氣，推動氣血運行，同時增加對血液的固攝作用，不致血溢脈外?！陡登嘀髋啤吩唬骸爸贡乐幉豢瑟氂?，必須于補陰之中行止崩之法，故加鱉甲、白芍斂陰；黃柏，半枝蓮，炒升麻清熱解毒，肉桂、附子補火助陽，全方陰陽協調，補而不熱，補腎調沖，化瘀止血之效。

5 小結

崩漏是婦科常見病，崩漏久治不愈會導致貧血，感染，甚至繼發(fā)不孕等并發(fā)癥，危害著女性身心健康。腎是人體生長，發(fā)育，生殖的根本，若腎氣虧損，沖任不固，經血失約，則成崩漏，同時腎氣虛弱，無力推動血液運行，則血液粘滯，導致血瘀，故導師李穎教授通過多年臨床經驗總結，審證求因，辨證論治，認為本病臨床治療應補腎調沖，化瘀固沖止血為主，同時注重整體，促進月經周期、經期的恢復。