淺析從絡病理論論治痔術后疼痛

田慧，李敏，李治清，田洋平，田洋

(1.川北醫學院，四川 南充；2.川北醫學院附屬醫院 肛腸科，四川 南充；3.榆林市第二醫院，陜西 榆林；4.巴中市中醫院，四川 巴中；5.綿陽市肛腸病醫院，四川 綿陽）

0 引言

疼痛是大腸肛門疾病術后的主要反應之一，由于人體肛門區域神經豐富，痛覺非常敏感，故往往在術后出現較劇烈的疼痛，甚至持續時間較長，其疼痛的程度往往與手術部位和創傷的大小有關，有學者通過對總的血管肛墊移除與術后鎮痛的關系研究發現隨著更多的肛墊被消除，阿片類藥物需要更多[2]，對患者造成極大的心理與生理傷害。疼痛作為一種機制復雜的組織損傷，至今在醫學上仍是較難解決的問題之一。本文從絡病理論入手論治痔術后疼痛，以期為術后患者帶來福音。

1 絡病源流

所謂“絡病”就是廣泛存在于多種內傷疑難雜病及外感重癥中的病理狀態[3]。“絡”有網絡之意，《黃帝內經》首次明確提出過“絡”的概念，有“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別為孫”的記錄。《內經》出現了大量關于絡脈的病理描述，為后世絡病說提供了諸多的臨床資料。《靈樞·百病始生》同樣指出：“卒然多食飲則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷，陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血內溢，血內溢則后血，腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒汁沫，與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。”寒氣侵襲客于絡中，與血相搏結，凝滯于絡脈之中，血行不暢，發為絡病。葉天士的《臨證指南醫案》有“久病入絡”、 “久痛入絡”，“初病在經，久病入絡”，“在經多氣病，在絡多血病” 等理論，這些理論認為疾病的失治、誤治或久病不愈，氣阻即滯，氣滯則血亦滯，循行之絡則痹阻，久傷入血絡，絡脈失和，氣血失于通利，則化痰化瘀，瘀痰阻于絡道，而形成“久病入絡”的病機；與此同時葉天士還在臨床治療中創立了辛味通絡諸法。清代名醫王清任通過自身的醫療實踐和前人經驗著《醫林改錯》，將補氣法和活血法結合，開創活血化瘀通絡法，血府逐瘀湯、通竅活血湯等名方，將絡病理論的發展又一次向前推動。現代的中醫教科書里認為，絡脈是經脈的細小分支，有別絡、孫絡、浮絡之分，十五別絡又包括十二經脈在四肢各分出的絡、任脈絡、督脈絡及脾之大絡，其中十五別絡中，任脈、督脈之絡與脾之大絡這三者從經脈別出、逐層細化，在軀干聯絡，加強了人體前、后、側的統一聯系，有著布散、滲灌經脈氣血到臟腑形體官竅及經絡自身的作用。

近年來，中醫在痔術后疼痛的防治中運用廣泛，絡病理論對痔術后疼痛的病因病機方面應得到深刻認識與研究，在指導痔術后疼痛治療等諸多方面，均應顯示其獨特的學術價值及重要的臨床意義，應被中醫界普遍重視。

2 絡病理論對痔術后疼痛認識

中醫理論把疼痛的病機總綱總結為“不通則痛，不榮則痛”，即經絡氣血的病變是產生疼痛的基礎。《素問·舉痛論篇》說：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。”指出外界氣候寒冷，“寒”為陰邪，可以使腠理閉塞導致絡脈的收引攣縮狀態，造成氣血運行不通而猝然為痛，成為后世“脈絡拘急”病機的來源。該篇又云：“陰氣竭，陽氣未入故卒然而痛。”《靈樞·癰疽篇》“寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則脈不通。”

《靈樞·五癮精液別論》：“陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸”，說明氣血堵塞和氣血不足都會出現疼痛的癥狀。痔術后疼痛的原因在于金刃創傷致經絡損傷，氣血運行不暢則氣滯血瘀，或因創口部位濕熱未盡，熱毒瘀阻，經絡不通，不通則痛；機體營衛受損，濕熱侵及經絡，導致肌膚腠理失于榮養[4]，不榮則痛。祖國醫學認為，經絡是以整體、全局的觀點看問題。中醫經絡理論揭示經絡內屬于臟腑，外絡于肢節，是運行氣血、聯絡臟腑肢節、溝通上下內外的通路[5]，也是病邪傳變的途徑。由于正氣不足、外邪侵襲等多種因素導致臟腑虛損、氣滯血瘀、痰濕內阻、濕熱蘊結等郁積日久形成病理產物從而阻滯脈絡，臟腑氣機紊亂，或氣血損耗，導致絡氣不暢，以致絡脈阻滯使絡功能減退，則出現局部微環境氣血運行障礙，故為痔瘡的發生發展提供了可乘之機。《素問·生氣通天論篇》曰：“風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也。因而飽食，筋脈橫解，腸癖為痔。”痔瘡的病位在大腸，但其的發生、發展則與多個臟器、多條經絡有關。由此可見，絡病參與了痔瘡的發生、發展等病理環節[6]。現代醫學有研究認為，手術的傷害性刺激引起外周組織生成和多種化學和細胞因子的釋放，從而引起血管舒張、組織水腫和緩激肽的積累，造成持久疼痛和痛覺過敏的發展，傷害性刺激還可通過外周傷害性感受器傳導，經外周、內臟及軀體的神經纖維傳遞到脊髓背角，通過脊丘系和脊髓網狀系統傳遞到更高級的神經中樞，產生脊髓上和皮層反應，最終形成疼痛的感覺[7]。由上可以知道術后疼痛與血管因素密不可分，有研究發現中醫的經脈和絡脈與西醫學的血管關系緊密[8]。綜上理論，我們不難發現它們對痔術后疼痛的認識有其相同點，即血管的功能相當于絡脈的功能，而絡病則與西醫的微循環障礙、微血管失調、微循環紊亂極其相似。

3 絡病理論指導痔術后疼痛的治療

絡脈是氣血運行的通道，結合疼痛的病機，絡脈為病則以通絡為大法，可根據病變部位，按經絡的循行路線，結合藥物的歸經考慮用藥，通過針刺、耳穴、中藥等都可以獲得滿意的治療效果。

《針灸聚英肘后歌》有記載：“打撲傷損破傷風，先于痛處下針攻。” 指出了金刃跌撲可使用針刺方法，通過局部取穴以從而疏通氣血。現代臨床中有報道，戴君妹[9]等觀察電針白環俞、承山穴預防混合痔術后疼痛30例，結果臨床研究顯示，觀察組在術后0.5h、2h、4h疼痛積分均低于對照組,止痛效果圖良好。彭天書[10]等觀察腹針用于緩解混合痔術后疼痛的臨床效果，治療組108例予腹針治療，穴取中脫、關元、氣海等，對照組92例予口服去痛片治療。結果顯示，兩組治療后lh、3h疼痛程度比較有顯著性差異（P＜0.05），腹針組治療后3h總有效率為93.5%，對照組為78.3（P＜0.05）；《靈樞·海論》中“十二經脈者，內屬于府藏，外絡于支節”，穴位貼敷療法以整體觀念、經絡學說、腧穴的特殊作用、辨證論治四個方面為中醫基本理論，以五臟為中心，通過經絡系統，把人體全身組織器官聯系成一個有機的整體，應用辨證論治配制藥膏，利用腧穴具有雙向調節的特殊性，使藥物持續刺激腧穴從而產生整體調節的作用，以達到防病、治病的目的。臨床中有報道，梁麗[11]等觀察穴位貼敷對混合痔患者術后疼痛的影響，實驗組30例予大腸腧藥膏貼敷，實驗組穴位貼敷后與貼敷前疼痛評分相比，明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）；實驗組各疼痛觀察點疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論：穴位貼敷可以有效緩解混合痔術后疼痛。方麗英[12]等觀察穴位敷貼治療貼防治痔病微創術后疼痛的臨床效果，對照組采用常規護理，觀察組在此基礎上采用穴位敷貼治療貼治療，結果顯示觀察組患者在干預后30min及6、12、24、48、72h的VAS評分均顯著低于對照組患者，不良反應發生率由38.8%降低至8.2%，護理滿意度評分由（73.7±6.5）分提高至（85.1±7.2）分，兩組比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。這樣從絡病的角度，根據病變和疼痛的部位及經絡循行的路線，以“通絡”為絡病總的治療原則，使氣血運行正常，恢復絡脈的功能，絡脈暢通則絡病自除。

《素問·皮部論》云：“凡十二經脈者，皮之部也。”浮針通過刺激皮部，調整相應經絡和臟腑的功能，從而使氣血運行通暢，以達“通則不痛”。孫一涵[13]等觀察浮針療法治療混合痔術后疼痛的臨床療效，將180例行混合痔“外剝內扎”手術患者隨機分為浮針組、普通針刺組與藥物組，每組各60例。3組患者在行基礎治療的同時，分別另予浮針療法、普通針刺及臨床常用止痛藥物治療，觀察并對比3組受試者術后3、12、24、48hVAS評分及需要注射鹽酸曲馬多的例數。結果：隨著時間推移，3組VAS評分皆有不同程度下降。浮針組對術后VAS評分下降的效用優于其他兩組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

4 總結與展望

綜上所述，中醫藥以絡脈和絡病理論為基礎，突出體現了氣血理論特色，針對于痔術后疼痛，以通絡治療；針對絡脈凝滯的內環境，對痔術后疼痛患者的絡脈病變進行針對性的干預，使絡脈功能得以恢復正常，則對疼痛產生一定的約束力，疼痛就可能明顯減輕甚至消失從而避免術后的痛苦。雖然絡脈理論歷史久遠，但它的發生、發展、應用及重視程度還遠遠不夠，它的作用仍未被醫者深入認識，隨著現代醫學的發展，科研技術的進步與廣泛應用，為絡病理論的發展提供了前所未有的研究條件。特別是通絡方藥在痔術后疼痛的宏觀辨證論治和微觀辨證論治方面以及防治疼痛的新途徑上的運用，希望有更進一步的突破，使絡病理論在對痔術后疼痛及其他疾病的辨證和治療中起到至關重要的作用。