從“通榮”法論治糖尿病周圍神經病變

張若浩

（成都中醫藥大學，四川 成都）

0 引言

隨著我國人口老齡化及生活方式的改變，2型糖尿病的發病率逐年上漲，目前我國2型糖尿病已達10.4%，其中糖尿病周圍神經病變（DPN）高達50%以上，嚴重影響人們的生活質量[1]。DPN的機制目前西醫認為是多因素共同作用的結果，包括氧化應激，代謝紊亂，免疫因素，血管損傷，神經營養因子缺乏等。DPN的發生與糖尿病病程、血糖控制情況等因素息息相關，病程達10年以上者，容易岀現明顯的神經病變臨床表現。

糖尿病周圍神經病變在中醫學中無確切病名。多將其歸屬于“痹癥”、“筋痹”范疇。其發病機制為消渴日久，耗傷氣陰，陰虛氣竭，氣虛血瘀，終致陰陽不調，脈絡痹阻不通，筋脈失養，不通則痛、不榮則痛，從而出現肢體麻木、疼痛、欠溫等癥狀。《王旭高醫案》中記載到：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。”《普濟方》曰：“消腎口干，眼澀陰痿，手足煩痛”，形象的指出消渴痹癥以四肢麻木、肢涼、疼痛的主要表現。臨床多以通痹止痛、益氣活血、化瘀通絡等治法進行治療[2]。

1 不通則痛

1.1 痰瘀阻絡

隨著人們的生活方式的改變，飲食結構也有了很大的變化，多喜食肥甘厚味，久之損傷脾胃，健運失司，氣血生化乏源，內生痰飲水濕，停聚中焦，中焦樞機不利，氣血運行不暢，久而成瘀，痰瘀阻滯筋脈，不通則痛。正如《丹溪心法》云：“四肢麻痹不仁，皆痰飲所致”，痰飲常貫通于疾病的整個過程。李小娟[3]認為DPN多發生于消渴的虛損階段，是氣陰兩虛向陽虛過渡的一個階段，陰損及陽，陽虛是本病發展的必然結果，痰瘀阻絡是導致本病的主要病理因素。曹瑋等[4]運用自擬方劑逐瘀化痰湯治療DPN患者40例,并和對照組（西藥：維生素B1、B12）40例進行隨機對照，結果表明自擬方劑逐瘀化痰湯組在改善肢體麻涼刺痛等臨床癥狀和增加神經傳導速度方面的療效都優于對照組。

1.2 寒凝血瘀

《素問·舉痛論》曰：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。寒性收引，凝滯氣機，痹阻脈絡，經脈中的氣血運行不暢，故發為疼痛。所謂“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，陽虛不能溫煦，則寒凝于內，亦可致血瘀形成。馬國慶[5]等通過比較溫針灸與常規針刺治療陽虛寒凝、絡脈瘀阻型DPN的臨床療效差異，發現溫針灸和常規針刺治療均可以改善陽虛寒凝、絡脈瘀阻型DPN患者臨床癥狀，提高神經傳導速度，而溫針灸更有優勢。

1.3 濕熱阻絡

DPN患者因體質因素、情志不調、飲食不節、好逸少動，或久病，終致濕熱內蘊，阻滯經絡，不通則痛。高天舒[6]認為DPN可從濕熱入手來治療，提出“濕熱致消，繼而致痹”的理論，以“清熱利濕、益氣健脾、化痰通絡、活血止痛”為治療濕熱型糖尿病周圍神經病變之大法，使患者的臨床癥狀得到明顯改善，提高了患者的生活質量。

2 不榮則痛

2.1 氣虛血瘀

《景岳全書》謂：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”。《讀醫隨筆·承制生化論》曰：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。氣虛血瘀，血運不暢，脈絡失于濡養，不榮則痛。張玉琴[7]教授認為氣虛血瘀是DPN發病的基本病機，提出“郁（瘀）毒學說”，以益氣活血、化瘀通絡為基本治則，益氣可培固肺胃（脾）腎之氣，充養皮毛、筋骨、四肢肌肉。周杰[8]用丹參川芎嗪注射液聯合前列地爾治療觀察組DPN60例，對比對照組60例給予前列地爾注射液10μg+0.9%氯化鈉注射液100mL。結果顯示觀察組丹參川芎嗪聯合前列地爾治療DPN療效優于對照組，且觀察組治療后的患者的神經傳導提高較對照組有統計學差異。

2.2 陰虛血瘀

消渴日久，耗傷氣陰，津血同源，津虧液少，血行不利，加之氣血耗傷，鼓動無力，運行不暢，久而成瘀，脈絡失養。魏青[9]等通過觀察補陽還五湯合生脈散聯合甲鈷胺來治療氣陰虛血瘀型糖尿病周圍神經病變的臨床療效，結果顯示：治療組和對照組治療后臨床癥狀積分、生存質量評分、糖化血紅蛋白、振動閾值測定均得到改善，且其治療組的改善結果明顯優于對照組；而在中醫證候療效比較方面治療組的總有效率也高于對照組。

2.3 臟腑虧虛

《靈樞·本臟》篇云：“腎脆，則善病消癉”。腎為先天之本，主骨藏精，而肝主血藏精，腎精肝血虧虛，經脈失養，亦成此病。張蘭教授[10]認為該病的病機總體可納為“臟腑虛損、因虛致瘀”，其與脾肝腎三臟最為密切：飲食失調，傷及脾土，土虛木搖，肝失疏泄，五臟之傷，窮必歸腎，最終三臟虛損，瘀血從生。謝春光教授[11]認為機體臟腑虧損，營衛失用是本病的基本病機，當機體臟腑受損，營不得守于內，衛不得外使，故發而為痹。王亨飛[12]等通過觀察發現肝腎陰虛是DPN發生發展的主要內因，治以芪歸芍藥湯，能有效改善患者癥狀。

綜上所述，消渴痹癥的病機主要為：不通則痛、不榮則痛，《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南（2016年版）》指出本病屬本虛標實之證，本虛以氣虛、陰虛為主，漸至陰陽兩虛，標實則責之痰濁、瘀血等，總以脈絡不通為主。具體將此病分為：氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡證、濕熱阻絡證、陽虛寒凝證、肝腎虧虛證，治療時當辨證施治，同時可以靈活搭配針、灸、熏洗等特色療法，內外同治，以提高療效。

在治療上，中醫藥治療糖尿病及其并發癥有較強的優勢，具有多途徑的作用機制，在改善癥狀、延緩疾病發展均有一定療效，同時具有療效穩定持久、不良反應少等優點。然而隨著我國DPN患病率的提高，如何提高DPN的臨床療效，找出更有效的治療方法，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，仍是需要我們解決的問題。