淺談溫通法在慢性尿路感染中的應用

蔡成嶼，陳敏

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海）

0 引言

尿路感染是泌尿系統常見的感染性疾病，病原體侵入尿道并導致尿路炎性病變。慢性尿路感染是指一年內發作3次或3次以上，或6個月內發作≥2次的尿路感染。全國名老中醫彭培初依據《內經》理論立足于“勞淋”的病因病機，結合數十年臨床經驗，不囿于傳統治療大法，針對慢性尿路感染臨床往往單純運用清熱利濕法的不足，提出了“溫通法”加減治療慢性尿路感染的觀點。

1 通法

“通”是一種人體正常生理運行狀態的總稱。《靈樞平人絕谷》說：“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居?！薄督饏T要略臟腑經絡先后病脈證》有云：“五臟元真通暢，人即安和。”由此可見通是對人體陰陽平衡的健康狀態的一種概況性描述，人體生理上的健康，需要氣機或者說元氣運行通暢無阻，由此才能保障五臟功能調達無礙。現代一些醫家也認為通是保證氣血津液正常運行和五臟六腑功能正?；顒拥幕A[1][2]。

通為常，不通乃病，不通為百病之源?！端貑栒{經論》所言：“血氣不和，百病乃變化而生。”《素問熱論》曰：“三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛不行，五臟不通，則死矣……治之各通其臟脈?！薄督饏T要略臟腑經絡先后病脈證第一》提出：“經絡受邪，入藏腑，為內所因…四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也。”總之外因及內因若導致氣血不通暢，陰陽不通調，皆會引起疾病發生甚至導致死亡。慢性尿路感染屬于中醫“淋證”的范疇，古代醫家多認為由于濕熱下注膀胱，致膀胱氣化難利，或年老腎氣虛，氣虛生痰留瘀，痰阻血瘀所致。主要表現為小便淋漓，灼熱澀痛，或尿中帶血，或余瀝不凈等[3]。勞淋腎陽虧虛，陽虛氣化不利，小便淋漓乃其不通；勞淋氣滯血瘀，小腹墜脹不適乃其不通；勞淋濕熱壅滯，小便澀痛不暢乃其不通?！巴ā辈粌H是一種陰平陽秘的人體健康狀態，也是中醫治療疾病的一種治療大法?！端貑栁迮K別論》篇云：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”古代醫家基于內經中的此條原文，著眼于六腑以“通”為常的基本生理特點，運用“通下”在臨床治療腑實之病?！夺t學傳真》 所說 ：“ 通之之法，各有不同。調氣以和血，通也；調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非溫之法也。若必以下為通則妄矣?！?/p>

古籍中能看到，通法乃治療許多疾病的治療大法，現代醫家也有提到治療中采用祛邪、攻下等“通”法，最終達到補益或使臟腑達到陰平陽秘狀態的“補”的作用[4]。從《醫學正傳》中，我們可以看到“通”法含義的演變及豐富，概括來講“通”法是諸多治療方法的一種提煉。劉小芬認為人體各器官皆以通為用，以通為順，通是人體生命活動的基本形式，不通是人體病理變化的關鍵，通法是疾病的重要治法之一[5]。中醫概念中“通”不僅是中醫的一種治療方法，更是一種治療目的。勞淋腎陽不足，氣化難利，小便澀痛或夜尿頻多故需溫陽益腎通利；勞淋小便淋漓，尿道灼熱，故需清熱利濕通利；勞淋腰府酸痛，少腹脹滿，故需行氣活血通利。

2 溫法

溫法屬于中醫八法之一，最早源于《黃帝內經》，其中不僅提到了“寒者熱之”與“清者溫之”的治療準則，還提到了“勞者溫之”與“損者溫之”的治療原則，后世仲景基于內經溫法理論運用甘草干姜湯治療“肺中冷”的肺痿病，創立一系類苓桂劑治療痰飲病，運用小建中湯治療虛勞病，在后李東垣又提出了“甘溫除大熱”的學術理論，明張景岳提到“陽不足，便為寒”，并基于此創制出代表方右歸丸。由此可見溫法源遠流長，運用廣泛。縱觀古代溫法的記載，溫法大義我們可以理解為運用溫熱藥物治療外感之寒或者陽虛內生寒邪，再者為一些勞損性疾病。慢性尿路感染本病首先從病機上來講乃本虛標實之病，勞淋也符合勞損疾病，本病從實際治療上講病程長，易復發，用藥苦寒清熱之品較為普遍，更有濫用過用之嫌，故患者陽氣易傷，因此本病治療上重視“溫法”，可見其重要性。

3 “不通”及“陽虛”與本病病因病機的聯系

慢性尿路感染往往尿頻，尿急，尿痛的癥狀并不明顯，而是以排尿不暢，腰部不適，小腹墜脹為主要臨床表現，且病程綿延難愈，遇勞加重或復發，故可以將之歸為中醫“勞淋”病?！吨T病源候論》中提出“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。”《圣濟總錄》中謂“論曰人因勞傷腎經，腎虛膀胱熱，氣不轉化，小便淋瀝，水道澀痛，勞倦即發，故謂之勞淋。”從古代文獻可以歸納“勞淋”病機為腎虛為本，濕熱為標。又因“勞淋”反復發作，久病傷絡，故“勞淋”又多見瘀血病機，所以“勞淋”病機我們可總結為腎虛為本，濕熱為標，兼夾瘀滯。中老年女性是慢性尿路感染最好發的人群，故尿感女性多見，中老年女性尤甚。中老年女性年過七七，沖任二脈漸衰，天癸將竭，腎中精血和陽氣虧虛，再染濕邪，阻滯下焦，氣化不利，故多見小便不利，尿道不適，余瀝不盡，導致局部血行不利，氣機阻滯，因此可見小腹部墜脹不適，腰部刺痛等癥狀。小腹墜脹及腰部刺痛等下焦不通癥狀多由陽虛寒凝及局部氣機不暢所致，并且多兼夾有血行不利。該人群發生本病的總體病機多為腎陽虛衰或下焦陽氣不足，局部氣機壅滯，兼有瘀血留于下焦，及下焦氣機不暢和血瘀所致的濕熱，全國名老中醫彭培初教授強調本病不可誤認為是單純濕熱所致，過用清熱利濕之品，而應認清其虛實夾雜，本虛標實的病機特征。治療上講究運用“溫通法”，即溫陽散寒以通之，行氣導滯以通之，活血祛瘀以通之，清熱利濕以通之。故彭老運用“溫通法”治療慢性尿路感染緊扣病因病機，臨床療效頗佳。

4 基于溫通法經驗方的立法與組方依據

全國名老中醫彭培初教授根據慢性尿路感染的病因病機，臨床上歸納總結出運用“溫通”法治療該病，并創立了經驗方，同時臨床上也取得了良好的療效，彭老溫通法的含義可以分為：（1）氣滯濕阻者，通氣法行氣化濕以通之。（2）寒濕凝滯者，溫通法溫陽散寒以通之。（3）濕熱阻滯者，通利法清利濕熱以通之。（4）瘀血阻滯者，通瘀法活血化瘀以通之。（5）病程日久者，補益肝腎以通之[6]。經驗方二丁二仙湯由熟附子、仙靈脾、敗醬草、穿心蓮、枸橘李、青皮、米仁組成。本方采用熟附子、仙靈脾為君，溫腎陽扶正氣；敗醬草、穿心蓮為臣，清下焦濕熱；枸橘李、青皮三者為佐，循肝經入絡，行氣解郁通滯；米仁為使，協同清熱化濕。在上述辨證選方基礎上，再進行隨癥加味：尿頻、尿急癥狀明顯，加蒲公英、車前子；神疲乏力、陽虛明顯，加山藥、黃芪、葫蘆巴；小腹脹痛明顯，加烏藥、香附、枳殼、郁金；腰部刺痛或肛門墜痛或舌暗有瘀斑，加桃仁、當歸、凌霄花。

慢性尿路感染常與免疫功能低下、年齡大、內分泌紊亂、糖尿病、排尿不暢、鄰近器官慢性感染影響、遺傳因素等有關密切，其中免疫功能低下是再發性尿路感染的基本原因[7]。我們在既往研究中運用仙附方和加味二仙湯治療慢性尿路感染與低劑量抗生素對照，發現仙附方在改善患者自覺癥狀、心理健康狀況方面更為突出，還能降低近期復發率和遠期復發率?，F代一些中醫文獻中也提到，溫補腎陽法可以降低慢性尿路感染復發率，補腎固本及活血化瘀法可以提高患者機體免疫及改善循環減少細菌黏附[8,9]。加味二仙湯治療腎陽不足，余邪未清型尿路感染患者，可以明顯改善中老年女性慢性尿路感染的臨床癥狀，降低復發率[10]。加味二仙湯能在一定程度上改善中老年女性的血清雌二醇水平，并可以調節免疫功能，起到防治慢性尿路感染反復發作的作用[11]。君藥仙靈脾的植物雌激素樣作用不僅可發揮雌激素的優勢，同時避免了雌激素帶來的副作用[12]?，F代醫學發現運用溫補法治療后，不僅可以改善患者腎陽虛癥狀，還可以增強患者全身及局部免疫，故運用溫陽提高慢性尿路感染的遠期療效[13]。現代醫學認為中醫腎陽虛主要是神經內分泌調節減弱，而附子此類一些溫陽藥具有糾正植物神經紊亂，增強體液免疫，同時還具有刺激垂體-腎上腺皮質系統釋放糖皮質激素，減少炎癥介質的釋放和合成，以起到消炎的作用[14]。現代醫家也提出許多慢性炎癥并非熱證，不可一味濫用清熱解毒藥，損及患者陽氣，一些表現為寒證或陽虛的炎癥在運用溫法基礎上輔以理氣、清熱、活血等方法往往能起到多層面抗炎作用[15]。

5 運用溫通法治療慢性尿路感染的經驗舉隅

防治慢性尿路感染，文獻報道：溫陽活血方對絕經后婦女慢性泌尿系感染療效確切，且不易復發[16]。以生地、茯苓、白術、山藥、山萸肉等為主藥的補腎通淋方治療女性慢性尿路感染，總有效率高達96.7%[17]。以補腎佐以清化組方的二丁二仙湯及滋腎清利方中醫辨證治療慢性尿路感染，不僅能改善患者的癥狀，提高生活質量，而且可以降低遠期復發率，該研究認為溫補腎陽兼清濕熱的中藥，不但可以提高中老年女性的血清雌二醇水平，還能調節體液免疫和局部免疫[18]。108例再發性尿路感染患者隨機分為治療組和對照組，對照組選用敏感抗生素，治療組在敏感抗生素基礎上加用“女淋湯”治療，均以2周為1個療程，連用3個療程，隨訪5年?；跍啬I調節沖任兼清利濕熱法的“女淋湯”由知母、黃柏、當歸、仙茅、淫羊藿、穿心蓮、黃連組成，此方不但可以提高近期和遠期治愈率，還能提高血清雌二醇[19]。熱淋清膠囊聯合金匱腎氣片治療慢性尿路感染，治療組尿SIgA、血清TNF-ɑ及IL-6較對照組明顯下降，提示熱淋清膠囊聯合金匱腎氣片治療臨床療效可能與改善患者尿路免疫功能有關[20]。在抗生素治療尿路感染的基礎上結合清熱利濕、溫補脾腎、理氣活血法治療，臨床療效更為突出[21]。張勝容教授治療再發性尿路感染的經驗，強調補益脾腎，寒溫并用，為扶正祛邪并重，清利濕熱貫穿始終[22]。張宗禮治療再發性尿路感染經驗亦強調遵循健脾益腎，扶正為先；清熱利濕通淋，貫穿始終；并結合行氣活血，疏肝通絡的治療思路[23]。

6 總結和展望

慢性尿路感染為臨床常見病，多發病，但其發病機制卻較為復雜，綜上基于古代文獻研究和現代文獻報道，慢性尿路感染以“溫通法”為基本治法，涵蓋了補益腎陽，清熱利濕，理氣化瘀等治法，并且用于臨床治療中療效卓著。彭培初教授浸淫中醫臨床實踐半個世紀余，結合《內經》理論，提出了“不通乃百病之源，凡病唯求于通”的理論[24]。彭老基于該理論的指導下，在許多疾病中活用”通”法取得了顯著的臨床療效，在慢性尿路感染的治療中，巧用通法及溫法，屢在臨床實踐中取得佳效。彭老在慢性尿路感染的治療中所倡導的“溫通法”，不拘泥于“清熱利濕”的狹隘的“通法”大義，更包含溫陽散寒、行氣化瘀的通法要義。中醫藥在慢性尿路感染的治療中，與單純西藥相比，可以因人而異隨證加減，在改善患者主觀癥狀和心理健康方面也更突出，因此在今后具有更加廣闊的運用前景，但是我們應該加強本方相關藥理的基礎研究，在前人研究基礎上，進一步探討慢性尿路感染的中醫辨證用藥方案，以“溫通法”為根基，為該病的治療提供更有意義的辨證論治方案。