“塞流、澄源、復舊”法治療急性非靜脈曲張性上消化道出血芻議

董朝強，蘇化，劉磊，王成，馮培民

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）指十二指腸懸韌帶以上非靜脈曲張性消化道疾病引發的出血[1]。我國古代醫籍中未記載其病名，但根據癥狀特點，可納入“吐血”、“嘔血”、“便血”等范疇[2]；明朝醫家方約于《丹溪心法附余》首載：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以復其舊”[3]。筆者基于方約之“塞流、澄源、復舊”理論，結合ANVUGIB的臨床表現及病機，將其治療分為以下三個階段，詳細闡述如下。

1 急性出血期宜塞流止血

ANVUGIB第一階段為急性出血期。此期病患出血量多，病情急，病勢較重，急則治標，塞流止血為當務之急。唐容川在《血證論》[4]提出此時不必探究出血原因，當以止血為第一要法，臨床需急投止血之品。但“有形之血不能速生”，此時急當固氣，投獨參湯或四味回陽飲以回陽固脫，益氣攝血[5]，可佐加大黃粉、白芨粉、三七粉等增強療效[6]。宗“血見黑則止”之說，藥味多炒炭用，隨癥投小薊炭、地榆炭、茅根炭等味[7]。

患者急性大出血或出血不止，可致厥脫，表現為面色蒼白，四肢厥逆，汗出，脈微，應結合現代醫學綜合救治。注意監測病患生命體征及循環等狀況，予液體復蘇及配合抑酸、止血等治療，必要時尋求內鏡下止血、放射介入、手術等治療方法[8]。

2 急性出血靜止期應澄源

ANVUGIB第二階段為急性出血靜止期。此期患者吐血停止，仍可出現黑便，病情相對穩定。本病此期主要病機有三：一則火熱之邪，灼傷脈絡，迫血妄行；二則血溢脈外，離經為瘀，瘀血與火熱邪氣交結，血不偱經；三則久病則脾胃虛弱，氣血兩虛，不能攝血。此期應澄清本源，即詳查病機，明辨癥情之寒熱虛實，辯因論治。治療不泥于方約“中用清熱涼血以澄其源”法，謹守病機，熱者涼之、瘀者消之、虛者補之，辯證選方，隨癥化裁，對癥下藥。

2.1 熱者涼之

《景岳全書》有言：“血動之由，唯火唯氣耳”。此處“火”之來源有四：其一為外感風、熱、燥、火之邪，實熱化火內蒸；其二為情志過極，肝氣郁結化火，橫逆犯胃；其三為飲食不節，滋生內熱，濕熱蘊結于胃；其四為反復出血，損傷陰血，虛火內生。臨證熱則涼之，具體治法及用藥如下。

2.1.1 清胃瀉火，涼血止血

患者外感風、熱、燥、火之邪，實熱化火，內蒸胃腸，邪熱壅盛，損傷脈絡，表現為吐血，色紅或紫黯，脘腹嘈雜，或有燒灼感，口臭，大便秘結，其色黑，舌質發紅，舌苔黃膩，脈滑且數。治宜清瀉胃火，涼血止血；方用瀉心湯合十灰散化裁。藥可用芩、連、柏苦寒瀉胃火，丹參、梔子、大小薊、側柏葉等涼血止血。

2.1.2 瀉肝清胃，涼血止血

病患情志過極，致肝郁化火，橫逆犯胃，傷及脈絡，表現為吐血，色紅或紫黯，脅痛，口苦，煩躁易怒，夢多，舌質紅絳，苔黃，脈弦數。治宜瀉肝清胃，涼血止血；方以龍膽瀉肝湯化裁。選藥龍膽、柴、芩、梔子清肝瀉火，澤瀉、木通、車前清熱利濕，生地、當歸滋陰養血，墨旱蓮、茜草涼血止血。

2.1.3 清熱祛濕，消導化積

此為病人飲食不節，滋生內熱，濕熱蘊結于胃，表現為以嘔血，內含酸臭食物殘渣，便秘，小便黃，苔黃膩，脈沉有力。治宜清熱祛濕，消導化積；方常用枳實導滯丸化裁。藥以大黃、枳實攻積化熱，芩、連苦寒瀉火，茯苓、澤瀉、白術滲濕，槐角、地榆涼血止血。

2.1.4 清肝養胃，養陰止血

此為患者反復出血，損傷陰血，虛火內生，表現為吐血色紅，脅痛，嘈雜吐酸，煩熱顴紅，盜汗，咽干口燥，舌質紅，無苔，脈細弦數。治宜清肝養胃，養陰止血；方用益胃湯加減。藥味可用北沙參、麥門冬、葳蕤、生地黃以滋養胃陰，佛手、綠萼梅疏肝理氣，黃連、吳茱萸清熱降火[9]。

2.2 瘀者消之

唐容川有言：“血止之后，離經未吐者為瘀血”，出血致血溢脈外，離經之血為瘀，此瘀血無益于好血，反而阻礙新血之化生。且其病日久，久病入絡，致血滯為瘀；臨證時強調瘀則消之[10]。

2.2.1 涼血祛瘀，瀉火止血

瘀熱阻絡，表現為吐血色紫暗，胃脘痛，痛處固定，痛如針刺，口干不欲飲，舌質紫或有瘀斑，脈來艱澀。結合現代研究：活血化瘀藥能抑制血栓形成，同時改善微循環，進而改善血瘀證[11]。臨證可選化瘀清熱之藥味，如制大黃、三七、蒲黃、茜草、當歸、赤芍、桃仁、郁金等；但需避三棱、莪術等破血逐瘀之品，以免損傷正氣。

2.3 虛者補之

此法適用于脾不統血證：臨床表現為吐血不止，其色暗淡，胃脘部隱痛，按壓后可減輕，倦怠，自汗出，面色蒼白，舌淡，脈弱無力。《景岳全書》載：“蓋脾統血，脾氣虛則不能攝…是皆血無所主，因而脫陷妄行。”選方歸脾湯化裁。以四君子湯補脾氣，芪、歸益氣生血，木香醒脾，阿膠、仙鶴草養血止血。

3 恢復期宜復舊固本

ANVUGIB第二階段為出血后恢復期。此期患者吐血停止，黑便漸黃，氣血漸復，病勢向愈；但血去正虛，若不能固本，恐禍不旋踵。故末治宜補血生血以復舊固本。張景岳提出生血關乎五臟；巢元方《諸病源候論·諸血》載：“肝心兩臟傷，故血流散不止，氣逆則嘔而出血”[12]。治與脾肝腎三臟最為相關，首治在脾，其治在肝腎，同補先后天，利于精血化生。3.1首治重在脾胃

脾胃是氣血生化之源。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。張景岳言：“蓋人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養…精血之司在命門，水谷之司在脾胃”；且脾為后天之本，主統血，故生血首重脾胃，常予參、芪、術、陳等藥味益氣健脾，補血固本。

3.2 次治重在肝

3.2.1 養肝平肝

肝主藏血。肝調節全身血量，體陰而用陽，故肝血之充足，則肝的生理功能正常。同時，肝血能制約肝陽，使陽勿亢，肝失其職可致吐血。此即繆希雍《先醒齋醫學廣筆記》所云：“吐血者，肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止矣。”故治療重在養肝平肝，使肝藏血而血有所歸。

3.2.2 疏肝降氣

肝主疏泄。陳士鐸《石室秘錄》指出：不疏肝，而去止血，肝氣愈動，吐血愈不止。臨床多用柴、芍以疏肝理氣，寧血止血。

3.3 末治重在腎

腎為先天之本，納氣藏精，五臟六腑之血皆歸于腎。色欲、房勞過度，耗傷腎中真陽，虛陽上浮，可致格陽而生虛火。清代齊秉慧認為：相火居命門，寄于肝膽，在肝為雷火，在兩腎中間為龍火，并提出“龍雷之火，未動不知其為火也，及其一發，暴不可御，以故載陰血而上溢矣”；同時指出“未動之血不可滋擾”。故治腎重在引火歸元，使火降而血安，方用鎮陰煎或八味地黃丸，主張藥用附、桂之類[13]。

4 小結

綜上：基于方約提出治崩漏之“塞流”“澄源”“復舊”法,結合吐血的病機及臨床表現，將其分以下三個階段辨證論治：急性出血期不究病因，急當塞流止血；急性出血靜止期應澄清本源，針對此期熱、瘀、虛的基本病機，對因論治，或清胃瀉火，或瀉肝清胃，或清熱祛濕導滯，或清肝養胃滋陰，或化瘀止血，或健脾益氣止血；恢復期血去正虛，營血不足，宜復舊固本，即脾、肝、腎同治，以化生精血。進而拓展“塞流”“澄源”“復舊”理論的臨床價值，豐富急性非靜脈曲張性上消化道出血中醫治療。