消渴病中痿痹與脫疽的異病同治

李逸雯，岳仁宋

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

消渴病久，變證多發(fā)，消渴變證（糖尿病伴并發(fā)癥）尤其累及四肢肌肉者雖癥狀體征不同，而存在相似的病理機制。肌肉尤其骨骼肌為糖利用及代謝的重要組織，糖尿病并發(fā)癥在遠端多累及周圍骨骼肌，造成周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變。因此糖尿病足、糖尿病肌病等與高血糖狀態(tài)對肌肉功能的損傷密切相關(guān)。糖尿病足是指足的感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病高風(fēng)險足是指缺乏足部潰瘍而是周圍神經(jīng)病變，無論是否存在足部畸形或外周動脈疾病或足部潰瘍或截肢史。糖尿病肌病是以肌纖維萎縮為主要病變特點，多累及下肢近端肌群，主要表現(xiàn)為體重下降、肌肉萎縮的糖尿病并發(fā)癥。消渴痿痹、脫疽與糖尿病肌病、糖尿病足范疇基本重合，可能存在交叉。本文將從病理的共同點出發(fā)，討論消渴痿痹、脫疽的病因、生理、病理及中醫(yī)藥治療等。

1 病理改變機制

隨著研究進展，高糖狀態(tài)對周圍組織的影響擴展到周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、代謝改變及基因突變、腸道菌群改變等多種病理機制。這也體現(xiàn)了糖尿病肌病與糖尿病足的病理改變機制較多的重合部分，具體簡述如下。

1.1 細胞代謝異常

骨骼肌細胞在高糖狀態(tài)下，膜結(jié)構(gòu)改變，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，神經(jīng)纖維因膜結(jié)構(gòu)損傷而壞死，髓磷體形成[1]。骨骼肌細胞水腫，細胞內(nèi)外異常蛋白質(zhì)增多；肌細胞內(nèi)線粒體減少或結(jié)構(gòu)改變，鈣離子外流減少，肌肉接頭收縮過程受損[2]；同時，線粒體損傷可降低糖尿病病人骨骼肌細胞內(nèi)酶系統(tǒng)活性，三磷酸腺苷產(chǎn)生減少、線粒體產(chǎn)生自由基增加[3]；在線粒體損傷、氧化應(yīng)激、蛋白激酶通路及泛素蛋白水解酶通路激活、葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白缺乏等過程相互作用下，骨骼肌細胞出現(xiàn)病理改變[4]，發(fā)生肌肉組織尤其是糖氧化纖維的變性[5]。由于老年、糖脂代謝異常等因素，脂質(zhì)在肌肉組織中異常沉積，肌細胞內(nèi)三酰甘油含量增加，肌肉組織對葡萄糖利用減少，形成肌肉萎縮[6]。

1.2 周圍神經(jīng)病變

高血糖狀態(tài)下，醛糖還原酶活性增加，激活多元醇通路，導(dǎo)致山梨醇和果糖生成增加[7]，以上代謝產(chǎn)物引起雪旺細胞及神經(jīng)纖維的腫脹，阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)，形成周圍神經(jīng)病變；第二，大量葡萄糖（還原糖）加速內(nèi)皮細胞線粒體產(chǎn)生超氧陰離子[8]引起糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）的形成，AGEs代謝產(chǎn)生自由基，使蛋白質(zhì)氧化。第三，糖尿病晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（RAGE）的表達量明顯增加[9]，AGE和RAGE結(jié)合后大量活性氧產(chǎn)生，加重細胞內(nèi)的氧化應(yīng)激。主要通過以上三種機制，造成慢性多發(fā)性神經(jīng)組織損傷。同時供給周圍神經(jīng)的微血管病變，局部缺血，可造成神經(jīng)供血不足而損傷[10]。

1.3 周圍血管病變

周圍血管病變（PVD）是糖尿病發(fā)展過程中的重要病理改變，毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血管基底膜增厚[11][12]，使組織與血液之間物質(zhì)交換距離增加，阻礙代謝物質(zhì)交換和氧彌散，形成氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重了肌肉組織損傷[13]，同時，高齡也為周圍血管病變的危險因素[14][15]。局部組織缺血缺氧，活性蛋白減少[16]。足部尤其足底壓力改變，引起胼胝形成，改變局部血流動力學(xué)[17]。以上機制影響周圍血管病變，造成糖尿病足高危環(huán)境。

1.4 其他

骨骼肌改變與胰島素抵抗相關(guān)[18]，作用于骨骼肌的胰島素減少，泛素蛋白水解酶復(fù)合體通路增加，肌肉蛋白質(zhì)代謝呈負氮平衡使肌肉萎縮[19]。肌肉萎縮后肌糖原生成及儲存減少，加重胰島素抵抗，形成糖尿病-骨骼肌改變的惡性循環(huán)。同時近年研究表明，腸道菌群可能與糖尿病肌病存在關(guān)聯(lián)，并提出了肌-腸軸觀點[20]。

2 中醫(yī)藥認識及治療

中醫(yī)方面，消渴多見消谷善饑、口渴多飲等，在大量臨床四診資料上，總結(jié)出病機多初期火熱而后期由實轉(zhuǎn)虛、虛實夾雜，最終變生他證[21]。《諸病源候論》稱：“夫消渴者……其病變多發(fā)癰疽，此坐熱氣，留受于經(jīng)絡(luò)不引，血氣壅滯，故成癰膿。”可見消渴肌病自古代即認識到胃腸實熱、氣滯血瘀之病機。而現(xiàn)代根據(jù)癥狀之差異，肌肉病變根據(jù)皮膚有無瘡瘍，局部是否疼痛及肌肉有無萎縮，被分別歸入“痿”、“痹”、“脫疽”等不同范疇：“痿”又稱“痿躄”，以手足痿弱無力運動為主；“痹”為肢體麻痹或疼痛或四肢攣急；“脫疽”《內(nèi)經(jīng)》稱：發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，即四肢末端壞死。

2.1 消渴與消渴“變證”病機關(guān)聯(lián)

《素問》稱：“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈”，岳仁宋教授結(jié)合消渴癥狀及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，提出消渴由“糖毒致?lián)p”早期“火熱熾盛”，中期“胃強脾弱”，后期“脾不散精”的病機理論。而四肢肌肉痿痹卻往往在糖毒久稽之后，為糖毒致?lián)p的表現(xiàn)之一，不榮、痿、痹、脫疽等兩種或多種共同存在，與傳統(tǒng)意義的痿證、痹證病機不同。根據(jù)臨床癥狀及病機，結(jié)合絡(luò)脈理論等，岳仁宋教授將消渴脫疽分為脈虛、脈滯、脈瘀、脈痹、脈損五個不同階段[22]，《素問·五臟生成》又言“諸筋者皆屬于節(jié)……此四肢八溪之朝夕也”，臨床往往見久病消渴而同時出現(xiàn)肌肉萎縮、四肢乏力的“痿證”，可見消渴脫疽理論同樣適用于消渴痿痹。

消渴早期整體火熱熾盛，脫疽局部的火熱灼傷津液發(fā)為癰疽，消渴后期胃強脾弱，而脫疽局部也由熱灼脈絡(luò)，氣機郁滯發(fā)展為氣虛血瘀的脈瘀階段，其整體“糖毒致?lián)p、三期辨證”與消渴脫疽理論并非孤立，具有統(tǒng)一性。在此基礎(chǔ)上，臨床整體辨證與局部辨證可處于不同階段，同時下肢局部氣滯脈絡(luò)虛損、氣虛四末不溫、血瘀脈絡(luò)痹阻等局部特點往往較全身辨證更明顯。

2.2 “痿、痹、疽并存”

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，“痿”與“痹”被分為兩個病種，在病機及治療上均有較大的差異，在廣義范圍上的確如此。但狹義的消渴病痹證、消渴病痿證、消渴病脫疽則存在較多基礎(chǔ)病機，如僅關(guān)注其一或按照傳統(tǒng)痿痹治療，往往收效不佳。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱：“有謂系痰瘀者。有謂系血瘀者。有謂系風(fēng)寒濕相并而為痹，痹之甚者即令人全體痿廢。因痰瘀、血瘀及風(fēng)寒濕痹皆能阻塞經(jīng)絡(luò)也。”《素問》稱：“有漸于濕，肌肉濡潰 （漬） ，痹而不仁，發(fā)為肉痿”。說明并非風(fēng)寒濕邪等外邪可致痹，內(nèi)生痰濁亦可致痿、痹，《諸病源候論·消渴候》稱：“津液竭則經(jīng)絡(luò)澀，經(jīng)絡(luò)澀則榮衛(wèi)不行，榮衛(wèi)不行，則由熱氣留滯，故成癰疽”，同樣說明內(nèi)傷邪氣可引發(fā)脫疽，三者源流相似，發(fā)病部位相近，臨床確有并見，故“痿、痹、疽并存”。

2.3 “因痹致痿，因痹致疽”

臨床久痹可見痿廢不用，同樣消渴脫疽早期往往可見肌肉疼痛、活動不利、四末不溫等癥狀，其病機為脈痹而氣血不通、不榮，發(fā)為疼痛。因此消渴病痹證在廣義上為消渴變證，而狹義上其實是“痿證”與“脫疽”可能的共同前期階段，脈絡(luò)痹阻不通，若氣血虧虛，不榮于肌肉則變生痿證；若正虛邪實，局部邪毒阻絡(luò)則變生脫疽。《臨證指南醫(yī)案》稱：“經(jīng)熱則痹、絡(luò)熱則痿”“邪中于經(jīng)為痹，邪中于絡(luò)為痿”，《靈樞·脈度》闡釋為“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，《靈樞·小針解》：“絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也”，因此經(jīng)脈、絡(luò)脈在形態(tài)、功能具有差異，經(jīng)脈主運行氣血，而絡(luò)脈主滲灌營養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)互為溝通，因此經(jīng)脈氣血運行不暢則足生大丁，絡(luò)脈不榮四肢則多痿廢不用。推而廣之，此處葉天士所指的“痹”用以指代“脫疽”的廣義概念，即“經(jīng)熱則疽，絡(luò)熱則痿”。

2.4 中醫(yī)分期

結(jié)合岳仁宋教授消渴病三期辨證的思想，消渴痿痹、消渴脫疽同樣分為：“熱邪浸淫，脈絡(luò)滯澀”、“熱灼血瘀，脈絡(luò)不通”、“正氣耗傷，脈絡(luò)虛損”大體三個階段。初期火熱熾盛，內(nèi)生糖毒，入于血分，血脈滯澀，郁而更易化熱，最終兩害相燔，痹病由生。巢元方《諸病源候論·風(fēng)病諸候上》云：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱、赤、腫、疼痛也。”，《素問·生氣通天論》稱：“濕熱不攘……弛長為痿。”熱痹脈道，灼傷津血，或攜痰濕，濕熱不攘。致筋脈肌肉失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)滯澀，筋脈肌肉生化乏源則成“痿”，若肌肉熱盛肉腐，加之外傷跌損筋脈則成“脫疽”。

中期吳又可《溫疫論·蓄血》稱：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血”，“熱不更泄，搏血為瘀……熱不干血分，不致蓄血”，熱邪浸淫，早期未及時清熱，津血已傷，糖毒久蘊，熱毒糾結(jié)，由初起的實熱變?yōu)轲鰺峄ソY(jié)，故巢元方《諸病源候論》也提出熱毒內(nèi)侵五臟，可致瘀熱搏結(jié)發(fā)為“血證”，最終熱灼血瘀，脈絡(luò)徹底閉塞不通，邪在血分，更難以分消。

后期《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱：“痿證之大旨，當分為三端……大氣虛則腠理不固，而風(fēng)寒易受，脈管湮淤而痰涎易郁矣。”可見脈絡(luò)痹阻后期，正氣漸傷，形成虛實夾雜，脈絡(luò)虛損難以挽回之勢。對于痹痿及脫疽兩病，一則咎于糖毒，一則咎于正虛。后期正氣虧虛，一方面脈絡(luò)虛損局部筋肉難以挽回，一方面局部皮肉影響筋骨，甚至累及其他脈絡(luò)，再次加重痿痹。營衛(wèi)二氣周流全身，外及肢體之變，內(nèi)及臟腑之傷，故可見脫疽處難以拖膿，久潰不愈；而痿痹處大肉陷下，大骨枯槁。

3 中醫(yī)異病同治

糖尿病患者臨床常伴有糖脂代謝異常、高齡、運動減少等因素，在綜合的慢病管理上，中醫(yī)治療與西醫(yī)病程相互關(guān)聯(lián)又存在差異。由于糖尿病引起的四肢尤其下肢肌肉潰瘍、衰減、疼痛麻木等在病理生理上具有復(fù)雜性、涉及通路、系統(tǒng)較多，中醫(yī)作為復(fù)方制劑在整體改善多因素、多疾病、多癥狀的糖尿病肌肉疾病有其獨特的意義。消渴痹證往往因其局部癥狀而被忽略其病因為“糖毒”，臨床常以《素問》：“治痿獨取陽明”，而著眼于陽明多氣多血之經(jīng)從脾胃論治。基于病因，“痿證”與“脫疽”同源；基于“糖毒致?lián)p、火熱熾盛”的消渴整體辨證，“痿證”與“脫疽”的病機演變相仿，筆者認為應(yīng)辨病辨證結(jié)合，不必拘泥于“治痿必陽明”之說。兩病治療關(guān)鍵有著共同的原則：重于血分，分期論治，結(jié)合經(jīng)、絡(luò)之部分與癥狀之差異理法處方。早期清熱利濕，以解糖毒，方選白虎加人參湯合四妙散等；中期活血化瘀，清利余熱，方選五味消毒飲合大黃牡丹湯等；后期益氣通絡(luò)，活血化瘀，方選黃芪桂枝五物湯等。