從肝腎論治老年性房顫舉隅

馮琳琳，紀文巖

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東省青島市海慈醫療集團，山東 青島）

0 引言

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常類型之一，國內流行病學研究顯示房顫患病率為0.77%，且有隨年齡上升的趨勢[1]。目前西醫治療仍存在很多局限，老年人尤其明顯，如抗凝藥物的出血風險，抗心律失常藥物有明顯的心臟及心外毒性，射頻消融復發率較高等。中醫藥針對每位患者不同的病情、體質辨證施方，從根本上調整臟腑陰陽，在縮短房顫發作時間、減少復發、管理心率和改善癥狀等方面取得很好的療效[2]，在一定程度上能彌補西醫治療的不足。

1 病因病機

房顫歸屬于中醫“心悸”的范疇，與古籍中“心動悸”、“驚悸”、“怔忡”等相對應。最早見于張仲景的《傷寒雜病論》，仲景認為因驚而脈動、因虛而心悸，通過脈象論述了虛損不足，心失所養，驚恐所觸而致心悸。《養生方》“精藏于玉房，交接太數，則失精，失精者，令人悵悵，心常驚悸”論述了房勞太過，腎精受損，心腎失養而致驚悸。《諸病源候論·虛勞病諸候上·虛勞驚悸候》中也論述了因虛而悸，“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定”[3]。金元時期，朱丹溪認為心悸當“責之虛與痰”。至清末，張錫純創造性地提出“若脈沉遲無力者，其怔忡多因胸中大氣下陷”的觀點，治療宜用升陷湯[4]。縱觀歷代醫家的理論，“虛”是心悸的重要病機，而對于老年性房顫患者，肝腎虧虛是病機的關鍵。

2 房顫與肝腎的關系

在經絡方面，心與肝腎聯系密切，足厥陰肝經上行于胸與手少陰心經、手厥陰心包經相交。足少陰腎經其支者，絡心，注胸中，交于手厥陰心包經。在臟腑關系方面，肝為風木之臟，五行屬木，心屬火，木生火，五行上屬母子關系。腎五行屬水，與心水火既濟，相互制約又相互滋養，精血互化。腎藏精而主生殖，肝藏血而主疏泄，精血互滋互生，濡養心臟，肝腎的疏泄調控作用又能保證心的功能正常發揮。可見心與肝腎在生理、病理等方面密切相關，因此肝腎功能的失調可引起心悸。尤其是老年性房顫患者多有肝腎不足的病理基礎，因此治療上尤當重視補益肝腎。肝腎精血充足、腎氣調控、肝臟疏泄有度，則氣血運行順暢，陰平陽秘。茲舉紀教授從肝腎治療老年性房顫的臨床驗案如下：

2.1 案1

于某，男，64歲，2018年6月19日因“心慌反復發作10余年”來診，癥見：心慌反復發作，自覺心前區溫熱、發脹，食后反酸燒心，后背疼痛，平素怕冷甚，四肢涼甚，乏力，眠差易醒，易腹瀉，夜尿4-5次。舌暗，苔薄白，舌下脈紫暗。脈弦細，寸尺弱。BP：130/90mmHg，心率77次/分。既往房顫病史10余年，間斷服“阿司匹林腸溶片”、“倍他樂克緩釋片”“丹參滴丸”，效欠佳。2017年6月22日于401醫院行射頻消融術，2017年11月動態心電圖示：“1.陣發性心房顫動2.陣發性心房撲動3.室性早搏”。西醫診斷：房顫射頻消融術后中醫診斷：心悸（寒熱錯雜兼腎虛血瘀）。處方以烏梅丸加減：烏梅9g，細辛3g，桂枝6g，人參3g，炮附子6g，干姜6g，黃連6g，黃柏12g，當歸9g，黃芪15g，葛根9g，桃仁9g，山萸肉15g，肉桂3g，生龍牡各30g，炙甘草6g7劑，日一劑，早晚分兩次溫服。

7月3日復診，心慌、心前區溫熱發脹減輕，后背痛及食后反酸亦減輕。乏力，手腳涼，眠一般，無煩躁。大便成形，日2次。夜尿3-4次，舌暗紅，苔薄白，根部苔略薄。脈弦，寸尺略弱，左著。BP：115/77mmHg，心率80次/分。上方烏梅改15g，葛根改15g，莪術9g，三棱9g，海螵蛸15g 繼服7劑。至7月12日，房顫未再發作，心前區溫熱發脹感較前明顯改善，無反酸，睡眠改善，小便減少，夜尿1-2次，靜息心率80次/分，活動后100-120次/分。

按：本案患者行射頻消融術后仍作房顫，心前區溫熱、反酸燒心是上部有熱，怕冷、四肢涼甚、乏力、夜尿多、尺脈弱是腎虛下部有寒，舌下脈紫暗提示瘀象，綜合辨為寒熱錯雜兼腎虛血瘀證。患者病久損及腎陽肝陰，又見心火偏亢，心腎失交，發作房顫。烏梅丸全方寒熱并用，攻補兼施，契合患者“寒熱錯雜，上熱下寒”的病機，其中附子、干姜、肉桂溫腎陽治下寒，山萸肉培補肝腎治其本。原方中的桂枝改用肉桂，與黃連相配，寓有交泰丸之意，升陽氣，瀉陰火，達上下水火通濟之效。

2.2 案2

張某，女，72歲，2018年6月7日因“陣發性心慌7年余，加重1周”來診，癥見：房顫頻發，多于夜間發作，發作時自覺心慌、心中悸動，伴有汗出，24小時動態心電圖示“1.竇性心律2.陣發性心房顫動有時伴有快速心室率3.頻發房早，部分房早呈二聯律三聯律”，先后服“穩心顆粒”“倍他樂克緩釋片”效一般，平素納可，頭暈，眠差，乏力，腰痛，怕冷，自汗，大便干，舌暗，有瘀點，苔白。脈弦滑，雙尺沉。BP：106/74mmHg，心率76次/分，現服倍他樂克緩釋片47.5mgqd、鹽酸普羅帕酮150mg tid。西醫診斷：1.陣發性房顫2.高血壓3.心絞痛4.慢性胃炎；中醫診斷：心悸（陰陽兩虛兼血瘀證）處方用炙甘草湯合二至丸、桃紅四物湯加減：炙甘草15g，黨參6g，桂枝6g，干姜6g，麥冬18g，生地15g，麻仁15g，赤芍9g，地龍9g，桃仁9g，紅花9g，山萸肉15g，女貞子12g，旱蓮草12g，龜甲膠8g（烊化），葛根12g 14劑，黃酒200mL與水共煎，日1劑，早晚分兩次溫服。

6月21日復診，心慌、胸悶、頭暈明顯改善，稍腹脹，矢氣多，納眠可，大便頭干后稀，左足易抽筋。舌暗紫，有瘀點，苔薄白。脈關弦滑，寸尺略弱。BP：125/85mmHg，心率70次/分，上方黨參改9g，白芍9g 繼服14劑，鹽酸普羅帕酮已停藥，倍他樂克緩釋片減至半片。至10月25日患者已停用倍他樂克緩釋片，房顫未再發作，心率約70-80次/分，腹脹改善，二便調，偶有左足抽筋。

按：本案患者屬陰陽兩虛兼血瘀證，臨床癥狀至夜尤重，睡眠受到嚴重影響，這類人群尤以從腎論治，因為“凡人夜臥則心氣必下降于腎宮，惟腎水大耗，一如家貧，客至無力相延，客見主人窘迫，自然不可久留，徘徊歧路，實乃彷徨耳”[5]。治以炙甘草湯合二至丸、桃紅四物湯加減，方中加用山萸肉、女貞子、旱蓮草、龜甲膠等藥補益肝腎陰血，腎水充盛上濟于心，黨參、大棗、麥冬等化生陰血，濡養心臟，心神得養則動悸止。“久病入絡”見舌暗、瘀點，加用活血化瘀藥物通血脈使氣血運行道路通暢。倍他樂克為負性肌力藥物，患者乏力、頭暈、血壓偏低與長期服藥有關，中藥通過培補肝腎，調整陰陽，逐漸改善了倍他樂克的副反應，并逐漸減量至停藥，房顫未再作。

3 討論

流行病學調查顯示[1],發生房顫的患者以老年人居多，這是由老年人肝腎不足的生理特點所決定的。上二例房顫患者，總體病機雖不同，但均有肝腎不足的相似之處，遣方用藥均從肝腎入手。案1患者心火偏亢，腎陽虧虛，治以清上溫下，補益腎陽。案2患者腎精不足陰陽兩虛，治以補腎填精，滋陰溫陽。老年性房顫的病位雖然在心，但其根本在肝腎，單純對癥止悸大部分患者的癥狀雖能短期改善，但停藥后容易反復。在治療中重視調補肝腎，治其根本，更利于房顫患者的心率管理及改善主觀癥狀等。