葉松運用痛瀉要方加減治療腹瀉型腸易激綜合征臨證經驗

周易，葉松

（1.湖北中醫藥大學 2017級中醫碩士研究生，湖北 武漢；2.湖北省中醫院，湖北 武漢）

0 引言

葉松教授，博士、碩士研究生導師，從事中醫藥科研及臨床教學20余載，對于各種脾胃病的診治有著自己獨特，對腹瀉型腸易激綜合征的中醫癥候特點、辯證診斷、組方用藥等方面均有自己的獨見。筆者有幸師從葉松教授，在3年的學習中收獲頗多，現就導師運用痛瀉要方加減辨治治療腹瀉型腸易激綜合征的臨證思想和經驗淺述如下。

1 概念

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復發作的，以腹痛，排便異常或排便習慣發生改變的功能性腸道疾病，癥狀在診斷之前至少出現6個月，且最近3個月癥狀一致存在。本病在形態學改變和生化檢查方面多無明顯異常，在人群中較為常見。IBS在亞洲國家的發病率為5%～10%。目前臨床常規檢查并無器質性病變支持和解釋這些癥狀[1]。按照RomeⅣ標準規定[2]，可將IBS亞型分為IBS-D（腹瀉型）、IBS-C（便秘型）、IBS-U（不確定型）和IBS-M（混合型）。IBS在中醫方面，根據當前主要癥狀的不同，可診斷為“泄瀉”、“便秘”、“腹痛”等。腹瀉型腸易激綜合征以大便次數增多，且糞質多為稀水狀，無黏液凍子、血液；受刺激時易腹瀉等為主癥，可診斷為“泄瀉”。痛瀉要方，出自《景岳全書》，是治療肝郁脾虛，腹痛泄瀉的代表方劑，由白術（炒）、白芍（炒）、陳皮、防風4味中藥組成，具有補脾柔肝，祛濕止瀉之功。

2 病因病機

葉松教授認為IBS-D的發病基礎多為先天稟賦不足和 （或）后天失養，與情志失調、飲食不節、感受外邪等有著密切的關系。其中脾胃虛弱和肝失疏泄是IBS-D發病的基本病因，進而致肝郁脾虛，肝氣郁滯，橫逆犯胃，因此出現便前腹痛，便后痛緩，胸脅脹滿、脈弦等癥；脾胃虛弱，運化失司，致濕從中生，進而產生濕熱、痰瘀、食積等病理產物，阻滯氣機，從而影響大腸傳導失司，致腸道功能紊亂；肝氣乘脾，脾氣不升則生泄瀉； 氣機通降不利，不通則痛，故見腹痛、腹脹。本病初期，多為肝氣郁滯，失于疏泄，肝氣橫逆乘脾； 致脾虛失于運化，濕邪內生。因此本病以脾虛生濕為本，肝氣郁滯為本，以氣機失調為標，而脾胃虧虛為本。若病程日久，或失治誤治，致脾陽虧虛，累及腎陽，出現脾腎陽虛，最終導致 IBS-D的病機轉歸由實轉虛，以致虛實夾雜。

3 辨證經驗

葉松教授認為IBS-D的病位在腸，主要涉及肝、脾、胃等臟腑，并與肺、心亦有一定的關聯。本病初期，治療上通過疏肝降逆，補脾和胃，從而使胃氣和降，肝氣條暢。另一方面，若肝氣郁滯日久，氣郁而化熱，邪熱損耗陰液，致脾胃陰虛； 或肝氣未化熱，而脾胃虧虛，臟腑功能受損，出現脾胃陽虛之象。同時，亦可因病久或失治誤治出現淤血、痰濁、水飲等病理產物，互結于內，出現相應兼證。

4 遣方用藥

《醫方考》曰：“瀉責之脾，痛責于肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”，痛瀉要方，方中白術甘苦溫，健脾益氣燥濕，為君藥；白芍酸苦微寒，酸斂肝陰，養血柔肝止痛，配伍白術，調理肝脾，治脾虛肝旺，為臣藥；陳皮辛苦溫，理氣健脾，燥濕和胃，為佐藥：防風，辛苦微溫，歸肝、脾、膀胱經，可升清燥濕，以治土虛木乘，為佐使藥。全方合用，以達健脾柔肝，祛濕止瀉之效。葉松教授臨證時，以痛瀉要方為基礎方加減，以條暢肝氣為綱，佐以健脾蓋氣，去濕止瀉。在調氣方面，在疏肝氣、降胃氣的同時，仍需注重宣泄肺氣，正如《內經》所云：“肺主一身之氣。”《素問·至真要大論》亦云：“太陰不收，肺氣焦滿；諸氣膹郁，皆屬于肺。”所以，宣肺氣，條暢其治節之功，為調節氣機升降的另一個方面，葉教授在臨證時，加用紫菀等宣泄肺氣之品，使肺氣宣以解氣機郁滯，伸治節以疏壅滯，當肺氣通暢、胃腑得以疏利、自然氣機通降自如[3]。另外葉松教授強調在治療過程中，不能忽視脾胃虧虛的問題，故在疏肝和胃之時，勿忽視滋養后天之本。明·張景岳《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃……，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血”，提出健脾胃以運化和受納水谷，脾胃健則氣血旺，氣血旺則泄瀉止，因此，健脾和胃當是治IBS- D的另一重點。同時，《雜病源流犀燭·泄瀉源流》云“濕盛則飧泄……，是泄雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也”。故葉松教授常配伍茯苓、薏苡仁、藿香、佩蘭等藥以達到健脾和胃，芳香化濕之效。對病程遷延日久、反復發作的IBS- D患者，葉教授認為雖以肝郁脾虛為本，若出現累及腎陽的癥狀，出現腹脘喜溫喜按，遇寒加重等脾腎陽虛之象，可加用補骨脂、烏藥以達溫脾補腎，澀腸止瀉。若肝郁化熱，出現口苦，苔黃，口臭，痛勢急迫等癥狀，加用梔子、茵陳清肝瀉熱。現在人生活、工作壓力較以往均有所增長，很容易對人造成抑郁、失落、焦慮，消沉等情志失調的狀態，因此葉教授在強調辨病辨證用藥之外，亦會運用言語引導患者調整心態，放松心情，并依據患者情況適當加用茯神、遠志、酸棗仁等養心安神之藥。

5 驗案舉例

患者張某，女，68歲，2018年12月14日初診，訴近2年來易腹瀉，大便不成形，平均日3-5次，稀糊狀，無黏液、凍子、血液。便前腹痛、便后痛緩，無腹脹，無反酸燒心，無惡心嘔吐，畏寒，伴口干、口苦伴打嗝。舌紅，苔黃，脈細弦。2017-05-17于當地三甲醫院行腸鏡檢查結果示：結腸鏡檢查大致正常。葉教授詳在詳細詢問病情、查體后診斷為腸易激綜合征。屬中醫“泄瀉”范疇，證屬肝郁脾虛，當以健脾柔肝，祛濕止瀉。遣方用藥為：白術10g，陳皮10g，赤芍25g，白芍25g，防風10g，木香10g，黃連6g，馬齒莧10g，芡實10g，藿香10g，佩蘭10g，薏苡仁30g，茯苓15g，石榴皮10g，五倍子10g，烏藥，烏梅10g。共7付。每日將1付藥以水煎煮致200mL，溫熱后分2次口服。

2018年12月20日二診

患者訴服藥以后，大便較之前已成形，每日1次，口干、口苦有所減輕，無明顯腹痛腹脹，舌紅、苔黃、脈細。予以原方基礎上加蒲公英15g，7付。并囑患者清談飲食、忌辛辣、生冷、油膩等刺激食物，注意勞逸結合，保持良好心態。

2018年12月27日三診

患者訴癥狀繼續減輕，無腹瀉，舌紅苔薄黃，脈細。守上方7付。

七日后再診，患者自訴癥狀均繼續好轉，遂守上方并隨癥加減，繼續服藥一月余，癥狀基本好轉。

按：該患者便前腹痛，大便次數增多，稀糊狀便日久，平素脾胃虛弱，病程遷延反復，致情志不暢，故肝氣失其調達，脾失健運，氣機升降失司，胃氣上逆，故有打嗝。而口干口苦，苔黃，脈細弦，均為肝氣郁而化熱之象。便前腹痛，便后痛緩，則因肝氣乘脾，故辯證為肝郁脾虛證，以痛瀉要方補脾柔肝，祛濕止瀉為基礎方，茯苓補脾胃以降胃氣，赤、白芍聯用，在白芍祛濕止瀉，補血益脾，緩中止痛，養血柔肝的基礎上，加以赤芍活血止痛，使白芍養肝而不滯，增強其柔肝止痛之效。同時患者有佐以黃連、木香清熱利濕、行氣止痛、化滯止瀉。加用訶子、烏梅、五倍子、石榴皮酸澀以澀腸止瀉。患者畏寒，加烏藥助木香理氣的同時，溫補腎陽。

二診中患者排便癥狀緩解，仍有口干口苦，苔黃等肝經熱象，故加用蒲公英清肝熱。

三診中患者癥狀控制良好，繼續予以原方鞏固療效的同時，隨診加減。

對該患者的診治，葉教授選方用藥上，恰到好處，令學生受益匪淺。