《金匱要略》溫經湯辯治痛經淺談

海日，師建平，錢占紅，任存霞，白雅雯，丁鑫，樊烜婷，榮寶山

（內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

痛經的癥狀及方證記載，最早見于《金匱要略·婦人雜病脈并治第二十三》：“帶下，經水不利，少腹?jié)M痛，經一月再見者，土瓜根散主之；婦人經水不利下，抵當湯主之；問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經湯主之”。溫經湯即是張仲景治療痛經屬于沖任虛寒兼有瘀血的有效方劑。仲景在婦人雜病篇開篇即言：婦人之病，因虛、積冷、結氣。而溫經湯的病機是沖任虛寒兼有瘀血。其中沖任虧虛即屬“虛”，脾氣虛易生內寒，寒則血凝為瘀，氣虛血行澀滯亦為瘀，脾氣虛還易生濕生痰，痰濕為陰邪，易阻滯氣機阻礙氣血，氣機阻滯則為“結氣”，另外，脾虛還易受肝侮，出現(xiàn)肝木橫逆犯于脾胃之證。故陳修園在《女科要旨》中對本方贊譽不已：“金匱溫經湯一方，無論陰陽、虛實、閉塞、崩漏、老少，善用之，無不應手取效。”《中國醫(yī)學大辭典》謂：“本方經少能通，經多能止，子宮虛寒者能孕、后世調經種子諸方，皆莫能脫此范圍也”。

1 溫經湯條文簡析

女子在“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”之際，經水本應停止，而現(xiàn)在“婦人年五十所病下血數十日不止”，是屬漏下癥，崩漏日久，陰血耗損兼瘀血為患，血結在陰，營陰被郁而不能濟陽，陽氣到“暮”，當行于陰，今反不得內入，則陽獨浮于上，故為“暮即發(fā)熱”。肝藏血而心主血，掌屬心，所以陰血虛而見“手掌煩熱”。“唇口干燥”，是因為陽明之脈夾口環(huán)唇，而唇口必賴脾胃之營氣上濡方得津潤，現(xiàn)在沖任脈虛，瘀血不去，則新血不生，且血主濡之，肝血虛而失其潤，陽明營陰被郁，所以陰液不能上濡唇口。正如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治篇》載：“口燥，但欲漱水不欲咽……腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”。其基本病機：沖任虛寒兼有瘀血不離仲景在《婦人雜病篇》所載：“婦人之病，因虛、積冷、結氣”范疇。而溫經湯煎服法中明確提出“亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來”。可見溫經湯的病理關鍵在“寒”。此處之“寒”可自內生，脾氣虧虛，虛寒內生，而氣虛行血乏力則血行澀滯不暢甚則血瘀；氣屬陽，陽虛血失溫煦，寒凝血瘀；此處之“寒”亦可受外襲，寒濕外襲，寒性凝滯，寒凝血瘀，濕遏陽氣，氣郁而致血瘀。故溫經湯病機以“寒”為主，反之則不宜選用溫經湯，若逆而用之，則會引起溫熱燥化傷陰。依據《內經》：血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。故溫經湯方中吳萸、桂枝、生姜等大量辛溫燥熱之品溫經暖宮而散血分之寒，并以丹皮、麥冬制約溫熱藥不燥化傷陰，或者在有郁熱的情況下（如血虛生熱，寒郁化熱等）兼清郁熱，此時麥冬、丹皮用量可酌減；除此之外，方中亦含有阿膠、當歸、川芎等補血行血活血之品，在溫補沖任的基礎上，期血足而瘀行之效。沈金鰲對本方的評價為“但此溫劑，內冷者宜”，故溫經湯當屬“溫”劑[1]。條文中所涉及的“帶下”，既可指狹義帶下之色黃清稀，或帶下色白，或帶下色赤；又可指廣義帶下病證，但其病機總不離“虛、瘀、寒”三字，《醫(yī)宗金鑒》引李颷曰：“內經云血氣虛者喜溫而惡寒，寒則凝滯不流，溫則消而去之。此湯名溫經，以瘀血得溫即行也，方內皆補氣養(yǎng)血之藥，未嘗以逐演為事，而瘀血自去者，此養(yǎng)正邪自消之法也”。因女子素有以肝為本，以血為用之稱。而本方所選之藥，藥性皆較平和，既養(yǎng)血又活血，既滋陰且無壅遏之弊，既有辛溫溫陽行氣之品，又含甘涼滋潤之藥，可適用于婦科各期病變的治療。故黃煌教授將之稱為“子宮發(fā)育促進劑”、“卵巢功能衰弱的振奮劑”，對于陽虛寒凝、氣血虛弱的女子不孕癥，用溫經湯屢屢得效[2]。

2 驗案舉隅

患者，女，26歲，教師，2014年11月20日就診。14歲初潮即輕度痛經，逐年加重。腰背酸困，乳房作脹，少腹不溫，喜溫喜按，手足不溫，時有心悸，行經少腹疼痛，劇烈難耐，經量少，色黯，有血塊。伴惡性嘔吐，額頭冷汗，甚至不能動作，伴乏力甚。每次行經需服布洛芬膠囊等方能緩解，曾多次醫(yī)治，未能根除。外院診斷為原發(fā)性痛經。刻診：面色黯而不華，形體體瘦，平素怕冷，手足不溫，易疲勞汗出，身體倦怠，精神不振，口唇干燥，渴欲飲熱，食欲欠佳，現(xiàn)月經將行，舌淡胖暗，苔薄白而潤，脈沉細緩。中醫(yī)診斷：痛經（陽虛寒凝血瘀），治宜溫經散寒，活血祛瘀，兼以養(yǎng)陰清熱。方用《金匱》溫經湯加減：川芎10g，白芍10g，當歸10g，淡吳茱萸6g，炙甘草10g，桂枝10g，阿膠10g（烊化），粉丹皮10g，黨參20g，生姜10g，麥冬20g，姜半夏10g，炮姜6g，制香附10g，香白術10g，益母草10g，延胡索10g，藁本9g，鹿角霜10g。每日1劑，水煎，早晚分服。服3劑后，月經適來，腹部仍痛但已較輕，可不服止痛片，其余諸癥亦減。效不更方，上方繼服4劑，月經停止，囑其每次月經來潮前守方服3劑，行經期服4劑。經調理3個月經周期，12年之痛經遂告痊愈，后隨訪3年未再復發(fā)。

按語：痛經不論虛實均可概為“不通則痛，痛則不通”。“不通”不完全是實證，如血虛而滯則血行不暢，氣虛則無力推動血行，血不行則為滯，滯則痛。氣屬陽，陽虛易生內寒，寒性凝滯，亦現(xiàn)因虛而滯之癥。故治療基本原則為：虛者補之則通，實者行之則通，寒者溫之則通。使氣順血活，經行通暢，自無痛經之患。正如《金匱要略》載：五臟元真通暢，人即安和。《丹溪心法》：“氣血沖和，百病不生。一經怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。根據患者平素怕冷、手足不溫等辨為寒；再根據易面色少華、疲勞汗出、身體倦怠、精神不振等辨為氣血虧虛；經行腹痛劇烈、舌胖暗等為瘀。據此辨為陽虛寒凝血瘀，遂投金匱溫經湯加減。方中淡吳茱萸、桂枝、制香附、炮姜等溫經散寒暖宮，通利血脈，當歸、川芎、白芍、阿膠等養(yǎng)血活血調經，赤芍、粉丹皮等以祛瘀，麥冬、姜半夏等潤燥降逆以和胃氣，人參、甘草補氣和中。藁本性味辛溫，味辛可行氣血、散風寒，性溫可散寒濕。高穎等[3]研究發(fā)現(xiàn)：藁本內酯可抑制熱休克蛋白60所導致的TNF-α、IL-6等炎癥因子升高，具有一定的抗炎作用。方中諸藥相互為用，共奏溫經散寒，活血祛瘀，養(yǎng)陰清熱之效。對于其加減運用：若寒濕甚者合蛇床子散方；血虛甚者，可合膠艾湯；氣虛甚者，重用黨參并加黃芪、山藥、白術等健脾益氣之品；肝郁者可合旋覆花湯；血瘀甚者可合桂枝茯苓丸；陰虛內熱者，可去黨參，重用麥冬并加沙參、百合、棗仁等滋陰之品。